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第十六章 肝性脑病 定 义 严重肝病 代谢紊乱 主要 临床表现 意识障碍 行为失常 和昏迷 中枢神经 系统功能失调 病 因 肝硬化 肝癌、妊娠期急性脂肪肝 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎的急性肝功能衰竭阶段 严重胆道感染 、、 发 病 机 理 两个主要的病理基础 各种原因 致肝脏严重病变 肝细胞功能衰竭 侧支循环形成 氨中毒学说 氨的形成和代谢 肠道 肾脏 骨骼肌 NH3 NH4+ 血 肠腔 PH6 PH6 肝脏 尿素 脑 肝 肾 谷氨酸 谷氨酰胺 鸟氨酸代谢环 ATP r-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 肝脏病变时 血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多 血中GABA/BZ受体也明显增多 血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质, 与GABA/BZ受体结合后,Cl﹣大量内流使神经细胞超极化。 假性神经递质形成 芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺 肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除 肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 形成羟酪胺和 苯乙醇胺 与 与去甲肾上腺素竟争受体 氨基酸代谢失衡 肝脏病变时 芳香氨基酸分解减少 胰岛素降解减少 促进支链氨基酸进入肌肉组织 芳/支比例增高 使芳香更易 进入脑组织 使脑中假性神 经 递质 增多 支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道 毒素间的协同作用 蛋白在肠道分解 甲基硫醇 氨 短链脂肪酸 蛋氨酸在肠道分解 长链脂肪酸在 肠道分解 常见诱因 高旦白饮食 消化道出血 低钾性碱中毒 缺氧 低血糖 镇静药使用不当 便秘 感染 临 床 表 现 临床表现 行为失常 理解力减退 记忆力减退 计算力减退 定向力障碍 书写障碍 谵妄和狂躁 昏睡和昏迷 性格改变 体 征 扑翼样震颤 腱反射亢进或消失 肌张力增高 锥体束征阳性 扑翼样震颤 连接试验 脑电图 昏迷中 清醒后 肝性脑病临床分期 实验室检查 血氨增高 脑电图可见慢节律的波型甚至三相波 心理检测异常 诊断 严重肝病（或）广泛门体侧枝循环； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因； 明显的肝功能损害或血氨增高。 鉴别诊断 精神病 可引起昏迷的其他疾病：糖尿病、脑血管意外、低血糖、尿毒症等。 治 疗 饮 食 治 疗 神志清楚后每3日 增加旦白 10g 至 40～60g/d, 最低不 少于40，最多不高 于70g. 开始给无 旦白高热 量高维生 素饮食 以碳水化合物和植物旦白为好 减少肠内毒物的生成和吸收 灌肠/导泻以清除肠内积血、积食或其他含氮物质 抑制肠道细菌生长：新霉素、甲硝唑等 降低肠腔 内pH值：乳果糖 调整肠道菌群 结肠透析机器法 清除血内有毒物质 降氨药 ：谷氨酸盐和精氨酸 抑制假神经递质 ：支链氨基酸 药物 人 工 肝 其它治疗 积极治疗原发病 积极去除诱因 纠正水电解质和酸碱失衡 加强对症支持治疗 肝移植 思考题 男性，50岁，腹胀乏力，伴纳差3年，体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未扪及，脾肋下5，腹水征阳性。该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。 1 该患者最可能的诊断是什么 2 该患者的并发症已属于哪一期，最可能的诱因是什么？ 3 试述对该患者的基本治疗措施。