心力衰竭2009ESC和AHAACC慢性心衰诊断与治疗指南ppt课件.pptVIP

心力衰竭 2009 ESC和AHA/ACC慢性心衰诊断与治疗指南;心力衰竭是一种进展性疾病;心衰的症状特点;病人评估：;病人临床诊断; 病史、体格检查 实验室检查 血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功能、胸X线，12导联ECG 判断有无可能是冠心病 有胸痛症状或严重心肌缺血，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊断价值不大，应做冠状动脉造影 无胸痛症状，临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响 超声（有无心室壁活动异常）和心室核素造影（有无缺血、梗死）：价值小 近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查;其它原因导致的心肌疾病 甲亢、慢性药物中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病、血色素沉着病、低钙血症 心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）;病人临床状态评估;容量状态的评估（重中之重） 颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高 短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观 外周水肿：特异性稍差 肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现 高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常） 低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高 ;实验室检测 常规检查：电解质、肾脏功能 不推荐：连续多次胸片 不推荐：多次心功能检查如用超声手段 不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）;预后的评估 预后的不确切性 大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值 无症状病人，EF对预后判断最有价值 BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值 而HOLTER等的价值不大 血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大;心力衰竭的分期;心力衰竭的治疗;;;确定阶段A （ Stage A）的人群 高血压病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代谢综合症 有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者 ; ? 心衰是可以预防的 ? 高血压 ? 60~80% HF有高血压 ? Framingham Heart Study:高血压导致39%男性心衰；59%女性心衰 ??? 控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% ? 糖尿病 ? 每年有3.3% 发生心衰 ? 50岁以上、尿白蛋白20mg/L,4%/年发生心衰，其中36%死亡 ? 女性发生心衰的危险较男性高3倍 ? UKPDS应用ACEI、β-Blocker，使HF下降56%; 阶段A的治疗 ? 针对危险因素的控制 ? 高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平； 戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒 控制代谢综合征 ? 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（从I类-IIa类） ARB （IIa类） ;A期心力衰竭的治疗;B期心力衰竭的治疗;C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）;一般治疗措施;常规药物应用之—利尿剂;利尿剂在心衰治疗中的特点 在缓解症状上比其他任何药物快速有效 唯一能完全控制钠水储留的一类药物 不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情） 正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键 剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危险性 剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足;如何使用利尿剂 哪类病人该使用利尿剂？ 有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足 小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测） 电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止。 低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗以达到目标。 利尿抵抗 有无其他药物影响：非甾体抗炎药 换为静脉制剂 加其它利尿药 增加肾脏灌注;副作用 电解质紊乱（低钾） 两种利尿剂联用易出现 同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这种情况 低血压（注意排除心衰本身导致的低血压） 皮疹，听力障碍;常规药物应用之--- ACE抑制剂;如何使用ACE抑制剂 哪类病人该使用ACE抑制剂？ 所有由左室收缩功能不全导致的心衰 应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用 优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制剂） 曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用;如何使用ACE抑制剂 药物的选择：无差别 低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质 尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下