病历书写规范和常见缺陷ppt课件.pptVIP

唐宏亮;什么是病历？;……;病重（危）通知书;概 念;从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师 业务水平的重要途径 ; 日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2014年3月8日15:30， 就不能写成分数07.8/5? ;二、门诊病历书写要求;;*;*;*;*;*;*;*;三、住院病历;病历书写的内容及常见缺陷;主 诉;常 见 缺 陷;例 题 分 析;例 题 分 析;例 题 分 析;现 病 史; “69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发 绀，小便情况的描述 ; 外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地， 当时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头痛、呕吐、 原发昏迷等;既 往 病 史;体 格 检 查;常 见 缺 陷;生命体征空白; 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液 ; 诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等 ;诊