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FCE―AHP模型分析临床路径变异可行性及方法探讨 　　摘 要：单病种临床路径是新医药卫生体制改革方案中的一项重要举措，变异是联系CP和治疗结局的重要纽带。根据变异存在的不确定性、模糊性和层次性等特点，探讨应用FCE-AHP模型分析变异的可行性及方法。文章首先介绍了FCE-AHP模型分析变异的可行性，其次从变异指标体系构建、确定各层次变异指标的权重和测量各层次变异指标的风险等级等三个方面阐述了FCE-AHP模型分析变异的步骤，然后提出了几点变异分析的注意事项，最后论证了应用FCE-AHP模型对变异进行分析的可行性及重要意义。 　　关键词：临床路径 变异 FCE-AHP模型 可行性 　　中图分类号：F270.7 文献标识码：A 　　文章编号：1004-4914（2015）02-275-02 　　单病种临床路径（Clinical Pathways，CP）是新医药卫生体制改革方案中的一项重要举措，其旨在规范诊疗行为、提高医疗质量和降低医疗成本。变异是联系CP和治疗结局的重要纽带，它是保证CP从技术角度不断完善的关键点{1}。变异是指以“第一诊断”为患者入径标准，由于疾病本身的不可预知性、患者的个体差异、医院及医务人员的不可预测因素等影响，导致其诊疗内容等偏离了表单中“标准规定流程”和“标准住院日（住院费用）”的情况{2}。变异的产生是不可避免的现象，变异研究是保证CP实施效果的重要方面。实践中，医师既不能生硬地按照CP表单进行“菜谱式诊疗”，患者也不会参照表单“教材式生病”，识别变异后如何对其进行分析？哪一种方法适合于变异的评价？不同来源的变异在总变异中权重和风险如何？这一系列问题已引起了界内专家的关注{2}，对这些问题的解答则是本文探讨的出发点和入足点。 　　一、FCE-AHP模型分析变异的可行性 　　目前，变异分析的方法多为描述性分析，定量分析的研究尚不多见{3}。变异是CP标准化实践和降低变化的核心，具有随机性、隐蔽性、模糊性和主观性等特点。有研究者曾应用检验、秩和检验、logistic回归、知识的模糊神经网络等方法分析变异{4}{5}。基于对变异的定义，本文拟将入径标准的第一诊断简称“Z”，不可预测因素简称“X”，偏离了CP“标准规定流程”和“标准住院日（住院费用）”的情况简称“Y”，变异则可理解为影响因变量“Y”的自变量因素“X”，数学模型为：Y=f（Z，X）。因此，根据变异存在的不确定性、模糊性和层次性等特点，应用FCE-AHP模型测算各层次的权重和风险度具有一定的可行性。 　　层次分析法（Analytical Hierarchy Process，AHP）是一种实用的多准则决策方法，计算得到各指标对上一层次指标的权重；模糊综合评价（Fuzzy Comprehensive Evaluation，FCE）是运用模糊数学和模糊统计的方法，通过对影响某事物的各个因素综合考虑，对该事物的优劣做出科学评价，评价方式接近与人们的正常思维，用程度语言来描述目标集和因素集，体现了评价因素和评价过程的模糊性，结果更可信、可靠{6}。综合FCE-AHP模型（见图1）一般用于经济管理、工程质量、灾害风险等评价，在医疗卫生管理研究中，研究者曾在疾病预防控制绩效考核、社区卫生服务绩效评价、新农合农民福利性指标体系、医院软实力、发展潜力、公益性和成本控制等评价中应用AHP和（或）FCE模型{7}{8}{9}。 　　二、FCE-AHP模型分析变异的步骤 　　1.变异识别及指标体系构建。本文以腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic？cholecystectomy，LC）作为入径的单病种探讨应用FCE-AHP模型对变异进行分析。应用CP变异表单记录偏离路径的原因，从影响手术前后住院情况的因素中识别来自“患者”变异。医务人员是CP的主要实现者，能否激发他们的积极性，直接影响CP正常运行和实施效果，通过访谈了解医务人员参与情况，从影响他们参与CP积极性的因素中识别来自“医务人员”变异。参照等级医院评审等检查结果及整改意见，识别来自“医院系统”变异。按照FCE-AHP模型的设计思路，依据系统性、层次性、代表性、独立性和可比性等原则，构建FCE-AHP模型分析变异的层次结构指标体系（见图2）。 　　2.应用AHP法确定各层次变异指标的权重。 　　（1）构造判断矩阵。根据（图2）层次结构指标体系，将每一层次的变异因素进行两两比较，按照1-9标度法，得出相对重要程度的比较值，并建立判断矩阵。以患者变异中“基础体质与疾病U21”为例，“糖尿病血糖值U211”与“营养不良U212”的矩阵为： 　　P=a2111 a2112a2121 a2122 　　（2）层次单排序及一致性检验。根据判断矩阵，计算各层相对上层的权重向量，即判断矩阵的最大特