一般土木-关东地方整备局-国土交通.DOCVIP

様式－１ 　　（用紙はA4とする） 協 定 参 加 申 請 書 平成　　年　　月　　日 国土交通省関東地方整備局 下館河川事務所長 　　 　里　村　　真　吾　 様　 　　　　　　　　　　　　　　　住所 〒 　　 　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　 　　　　　 　　　　　 　 印 　「災害時における河川災害応急復旧業務に関する協定【一般土木】」に参加したく申請いたします。 　　　　　　　　　　　　　 担当者： 　　　　　　　 　　　　　　部署： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号： 内線 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号： メールアドレス： 様式２－１ 　　　　 　（用紙はA4とする） 河川災害応急復旧業務【一般土木】に関する調査票（１） 　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会社名　　　　　　　　　　　　 １．資機材 項 目 規 格 数 量 保有先住所 資 機 材 バックホウ （ 　　　ｍ３） 台 ブルドーザー （ 　　　 ｔ） 台 ダンプトラック （ 　　　 ｔ） 台 移動式クレーン （ 　　ｔ吊） 台 土砂 ｍ３ 砕石?栗石 ｍ３ 大型土嚢袋 袋 敷鉄板 枚 ※保有先を５万分１程度の地図に記入し添付してください。 最寄りのリース会社 会社名、住所、直線距離 リースできる機械 会社名 住　所 　最寄りの直轄区間までの距離 （手配できる機械及び規格（バックホウ、ブルドーザ、ダンプトラック、移動式クレーン）を記載） ２．災害時における人員配置 項 目 配置できる 人員 適 用 人員 自社技術者 人 一級土木施工管理技士　　人、二級土木施工管理技士　　人、 一級建設機械施工技士　　人、二級建設機械施工技士　　人 技術士（建設部門、農業土木、森林土木、総合技術監理部門のいずれかの資格を有する者）　人 自社作業員 人 協力会社作業員 人 ※協力会社については、その証明ができる書面等を添付してください。 ３．災害時の協定締結状況 協定?契約の別 期 間 協定?契約相手 ※通年的に協定または契約を特定機関と締結している場合に記載してください。 ※複数機関と締結している場合は、すべて記入してください。（当事務所分も含む） ※協定書または契約書（特記仕様書を含む）の写しを提出してください（当事務所分は不用） ４．当事務所発注工事の施工実績 工事名 請負金額 工 期 施 工 場 所 ※記載内容は、平成１４年度以降、下館河川（工事）事務所管内における工事で元請けとしての施工実績（１０件を超える場合は、代表的なもの１０件）。 ５．当事務所発注維持修繕工事の施工実績 工事名 請負金額 工 期 施 工 場 所 ※記載内容は、平成１４年度以降、下館河川（工事）事務所管内における維持修繕工事で元請けとしての施工実績（２件を超える場合は、代表的なもの２件）。 ６．優良工事表彰の有無 優良工事表彰の有無 　※該当欄に○を記入 優良工事表彰あり 優良工事表彰なし 工事名称 　　　　　　　　　工事（CORINS登録番号　　　　　　　） 工事成績評定 　　　　　　点 優良工事表彰 　局長　　　　事務所長　　(平成　　年　　月　　日) 発注機関名 国土交通省関東地方整備局　　　　　　　事務所 施工場所 　　　 　　　　～　　　 契約金額 　　　　　　　　　　　円 工期 　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 ※記載する工事のＣＯＲＩＮＳ（登録されていない場合は契約書（工事