2016山东省病历书写基本规范版-培训课件.pptVIP

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2018-08-13 发布于浙江
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2016山东省病历书写基本规范版-培训课件.ppt

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* 6、日期和时间 ◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 ◆与医疗行为相符 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. * 7、时限 ● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录：3天 ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. * 9、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. * 门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 所有入院记录、出院记录的格式均需按照2010年医疗文书格式书写入院记录中由12项改为10项姓名出生地性别职业年龄入院时间民族记录时间婚姻病史陈述者无籍贯、工作单位 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 24小时内入出院记录书写要求凡出院患者办理住院发票的，必须有首程、24小时内出入院记录及末次出院病程。 2010年病历书写规范P200、P202 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. * 更名： “住院志”更名为“入院记录”、 “手术护理记录”更名为“手术清点记录” “住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历” Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. * （4）既往史： ● 指患者过去的健康和疾病情况。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史