人保医责险理赔流123.docxVIP

人保医疗责任险出险理赔流程 一、报案 医疗机构在出险后，第一时间向辖区保险公司服务专员报案，同时向 95518报案。 二、案件分类 简易案件 医患双方对医疗纠纷责任认定无明显分歧、索赔金额标的在1万元以下（含1万元）的案件. 普通案件 索赔金额1万元以上—10万元以下（含10万元），医疗责任不明确，需经医学专家评鉴或医疗事故鉴定的案件。 重大疑难案件 医疗纠纷责任认定难，索赔金额标的10 万元以上，需经医学法律专家评鉴或医疗事故鉴定的案件，或医患矛盾突出、案件社会影响大的纠纷案件。 三、案件受理： 简易案件受理： 医疗机构在出险报案后，填写《医疗纠纷自主协商处理申请书》，经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。 保险服务专员接到报案后，将《医疗纠纷自主协商处理申请书》传至理赔服务中心，中心确认后，保险服务专员参与医患协商，医患双方达成协议后按理赔流程完成赔付结案。 普通案件及重大案件受理： 医疗机构出险后，在1个工作日内，组织院内专家对出险案件进行会诊，提出会诊意见；填写《医疗责任保险出险通知书》、患方填写《医疗纠纷索赔申请表》， 经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。 社区卫生服务站、村卫生室不具备院内专家会诊条件，需出具完整的诊疗过程情况说明（包括患者的基本情况、诊断、临床表现及体征、治疗经过、抢救过程等）并填写《医疗责任保险出险通知书》，患方填写《医疗纠纷索赔申请表》，经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。 保险服务专员接到报案后，及时通知理赔服务中心。理赔服务中心协赔员在1-2个工作日内（重大案件市区内90分钟到达现场，新城区120分钟 ）到达医疗机构进行案件调查、取证；医患双方同意医调委调解，协赔员参与医调委调解；调解成功达成调解协议后按理赔流程完成赔付结案。 人保医疗责任险受理及理赔流程 出险 出险 全国服务热线95518 全国服务热线95518 院内专家会诊提出会诊意见医疗机构 院内专家会诊提出会诊意见 医疗机构 保险服务专员员 保险服务专员员 医方填写《医疗责任险出险通知书》 医方填写《医疗责任险出险通知书》 患方填写《医疗纠纷索赔申请书》医患双方沟通判断案件类型 患方填写《医疗纠纷索赔申请书》 医患双方沟通判断案件类型 简易案件重大疑难案件普通案件 简易案件 重大疑难案件 普通案件 保险服务专员及协赔员第一时间到达现场 保险服务专员及协赔员第一时间到达现场(市区内90分钟、新城区120分钟) 院方填写《医疗纠纷自主协商处理申请书》保险服务专员 院方填写《医疗纠纷自主协商处理申请书》 保险服务专员1个工作日、协赔员在1-2个工作日到达医疗机构 报保险理赔服务中心确认达成协议医患双方自行协商完成赔案报告赔付结案材料完整保险公司审核材料不完整受理、告知、调查、取证参与调解调解成功医疗机构补充材料材料 报保险理赔服务中心确认 达成协议 医患双方自行协商 完成赔案报告 赔付结案 材料完整 保险公司审核 材料不完整 受理、告知、调查、取证 参与调解 调解成功 医疗机构补充材料材料 诉讼调解 诉讼 调解不成功 保险服务专员参与《人民调解协议》 保险服务专员参与 《人民调解协议》书 医疗机构提供与赔案有关的各种资料和证明 医疗机构提供与赔案有关的各种资料和证明 《医疗责任保险出险通知书》 医疗机构名称 出险科室 案件类型 简易案件 普通案件 重大疑难案件 出险日期 出险当班医生： 简要病情、诊治经过、主要争议点： 院内专家会诊意见 医疗机构处理意见和建议： 医责险理赔服务中心签注意见： 案件编号： 日期： 年 月 日 院方联系人： 电话： 被保险人签章： 报案日期 年 月 日 1、本通知书由医疗机构出险后立即填写，经签章后递交保险服务专员；2本通知书所有栏目（“理赔服务中心签注意见”除外）均须由医疗机构填写。 《医疗纠纷索赔申请书》（患方填写） 就诊医疗机构名称 地址 发生医疗纠纷日期 就诊科室 主管医生 患者姓名 性别 年龄 患者住址 医疗纠纷情况、经过、争议的主要事由 患方处理意见： 申请医学会医疗事故鉴定 医患双方协商解决 申请医疗纠纷人民调解委员会调解 申请卫生行政部门调解 法院提起诉讼 患方索赔要求 被申请人（医疗机构）签注意见 日期： 年 月 日 患方联系人姓名： 电话： 详细地址 邮政编码