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上海市职业卫生技术服务机构 资质审定申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 上海市卫生局制 填 表 说 明 要求用水笔正楷或打印一式三份认真填写。 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 检测项目清单：按国家卫生标准所列各类职业病危害因素填写，并在附页“检测项目清单”中拟申请项目旁打“√”。 ? ? 上海市职业卫生技术服务机构资质审定申请表 ?? 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电 话 ? 传 真 ? 邮政编码 ? 电子邮件 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 联系人 职 务 电 话 申请 职业卫生 技术服务 项目及 资质等级 （一）建设项目职业病危害评价 1、职业病危害评价（乙A级□、乙B级□） 2、放射线和放射性同位素放射卫生防护评价 （乙A级□、乙B级□） （二）职业病危害因素检测与评价 1、职业病危害因素检测与评价□ 2、放射线和放射性同位素卫生防护检测与评价□ 所附资料清单 法人资格证明（复印件）； 职业卫生技术服务质量管理有关文件； 技术人员任职年限和技术职称（复印件）； 职业卫生技术服务仪器、设备清单； 检测项目清单； 能够证明具有与申请服务范围相应业务能力的材料； 其他有关资料（详细列出）： ? 申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请机构： 申请机构法定代表人： （公章） （签章） 年 月 日 ? ? 职业卫生技术服务机构主要技术人员基本情况一览表 ? 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职业卫生技术服务机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? PAGE PAGE 7 附页 检 测 项 目 清 单 检测项目 检测项目 检测项目 工作场所空气中粉尘检测 二氧化硫 氯丁二烯 总尘 光气 其他： 呼吸性粉尘 氨 (六)苯的氨基及硝基化合物 纤维计数性粉尘 氮氧化合物 苯胺 游离二氧化硅含量分析 甲醛 硝基苯 二、放射卫生防护检测与评价 硫酸二甲酯 三硝基甲苯 （一）工作场所防护检测： 其他： 对乙氨苯 Χ射线检测 （三）窒息性气体 其他： γ射线检测 一氧化碳 (七)其他化学物质 α、β表面污染检测 硫化氢 酚 （二）医用辐射设备 氰及腈类化合物(氰化氢) 砷化氢 （三）非医用加速器 其他： 丙烯酰胺 （四）含源装置、射线装置 （四）有机溶剂 磷化氢 （五）职业人员个人剂量监测 二硫化碳 氟及其化合物 Χ射线 苯 四乙基铅 γ射线 甲苯、二甲苯 有机锡 （六）环境与样品的放射性测量 正己烷 羰基镍 （七）其他： 汽油 磷及其化合物 三、工作场所和生物样品中化学物质检测 二氯乙烷 其他： (一)金属及类金属 四氯化碳 (八)农药 铅及其化合物 甲醇 有机磷农药 汞及其化合物 丙酮 氨基甲酸酯类农药 锰及其化合物 酯类 杀虫脒 镉及其化合物 三氯甲烷 拟除虫菊酯类 铍及其化合物 其他： 溴甲烷、磷化锌、磷化铝 铊及其化合物 （五）高分子化合物 五氯酚 钒及其化合物 四氟乙烯 其他： 砷及其化合物(不包括砷化氢) 其他有机氟热裂解物 四、工作场所中物理因素检测 铬 苯乙烯 高温 其他： 氯乙烯 噪声 （二）刺激性气体 氯丙烯 其他： 氯气 三氯乙烯 五、工作场所生物因素检测