病历书写规范与注意事项.docVIP

PAGE PAGE 5 住院病历 书写规范及原则 （各科医生书写病历时参考） 北京市平谷区中医院专用 目 录 第一部分 病历书写原则及要求3页 第二部分 首页的填写要求4页 第三部分 住院病历的书写规定7页 第四部分 患者住院时病案记录顺序11页 第一部分 病历书写原则及要求 病历与病案的定义区别： 1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括：门（急）诊病历和住院病历。病历是动态的，它的形成是一个过程。 2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的，是经过整顿加工的。 书写病历的基本原则 1.客观和真实原则 要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。 2.准确原则 要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。 3.及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时