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下颌骨缺损修复重建的研究及进展 　　下颌骨是构成面下1/3的骨性支架，不单单是维持面部轮廓和形态，还与患者咀嚼、发音、言语等密切相关。因肿瘤、外伤及感染等因素所致的下颌骨缺损，都不同程度地影响患者的面部外形，并影响相应的口腔功能。必然会给患者带来沉重的心理负担和创伤，不少患者可表现为苦恼、自卑、孤僻等。这些患者大多数对美的感受更敏感、强烈，而感情却十分脆弱，甚至可出现厌世轻生的念头。怎样能够更好地修复缺损一直是人们研究的方向，下颌骨缺损修复重建一直备受关注，现综述如下。 　　1 修复目标 　　恢复下颌骨正常的解剖形态及功能，理想的修复治疗应能够有很好的生物相容性，能够长期适应口腔环境、不易发生感染、坏死；能提供义齿修复良好的结构外形，在行使功能时有良好的固位与稳定。 　　2 修复时机 　　近年来，下颌骨缺损修复的评估方法及标准已发生了变化，注重治愈率、生存率的同时，强调提高治疗后的生存质量。都应该考虑早期修复，然而因肿瘤无法完全治愈的情况下，生存期短的患者也应该早期修复，提高此类患者生存质量。延期修复期时由于软组织瘢痕挛缩和骨间隙变化难以取得理想的修复效果，而长时间的功能与外形缺陷又给患者带来生活不便和心理压力[1]。因此大多数学者认为一期修复要好一点，有以下观点[2]：①即刻恢复下颌骨连续性，恢复外观与功能。避免再次手术，缩短疗程，减少费用；②对与那些估计生存期不长的患者，早期修复最大限度的提高患者生活质量；③避免患者长时间等待义齿安装，功能恢复快；④植骨床条件佳，局部解剖无明显改变。然而延期修复已很少被采用，主要因为残骨断端移位及临近软组织不足或纤维化，致解剖关系紊乱和移植床条件下降[3]。 　　3 修复设计 　　每一个人的面孔是不一样的，当然下颌骨缺损大小、范围也不一样。没有办法应用一个下颌骨的正常均值来修复下颌骨的缺损。随着计算机辅助设计与制作（CAD/CAM）技术在口腔医学中的广泛应用[4]，根据患者下颌骨缺损的大小设计出与之相适应的修复体已成为可能。术前给患者行颌面部CT检查，数据经过计算机处理，采用快速原型技术可复制出下颌骨的三维模型实体[5]。在模型实体上可模拟设计切除肿瘤的范围、骨缺损的形状，指导移植骨（如腓骨瓣）的塑形，亦可直接预制出钛质修复体。不仅恢复了患者下颌骨缺损外形，也为下一步修复提供了基础。明显缩短了手术时间，减少了创伤，有利于与患者术前的沟通。有利于基层医院的开展。 　　4 修复方案的选择 　　4.1骨移植 　　包括自体、异体或异种骨移植和人工骨代用品移植[6]。自体骨移植虽然无免疫排斥和疾病传播的危险。通过吻合血管或带蒂的自体骨移植骨易于成活，并有较强的抗感染能力，单移植后的骨头吸收，取骨区的再次创伤增加了患者的痛苦，也存在一定的弊端，功能与形态的恢复也不是很理想[7]。目前下颌骨的重建较为普遍接受的方法是自体骨瓣进行移植修复。应用血管化组织瓣进行下颌骨重建则具备更多优点，下颌骨术后感染率明显降低，而且植骨愈合快，后期骨吸收小，与带蒂骨组织瓣相比显示出更大的灵活性，其血不受血管蒂的影响可以在远位选择供骨区[8]。 　　自体冷冻病变骨再植[9]：利用致冷剂处理病变骨后进行即刻再植的一种骨缺损修复方法，自体冷冻病变再植骨段与缺损骨段外形完全一致，不需要特殊成形即可取得良好的面容效果。自体冷冻病变骨再植对患者面形的影响是所有骨缺损修复方法中最小的一种。它的原理是使用液氮超低温冷冻可有效地破坏病变骨内的冷冻细胞，使其分离、变性和坏死。从而达到阻止肿瘤复发的目的，反复多次超低温冷冻和缓慢复温可杀灭肿瘤细胞，用于治疗骨组织肿瘤，冷冻病变骨再植后不会出现肿瘤复发，这已为许多学者在实验研究和临床应用中证实[10]。自体下颌骨冷冻再植术成功的关键是植入骨段有足够的软组织覆盖。肿瘤侵蚀范围大，软组织不足的患者易出现植骨块吸收和骨折。目前，临床较多使用的是自体冷冻病变骨-髂骨或肋骨移植修复下颌骨缺损，可以综合利用以上两种手术方式的优点[11-12]，既杀死病变颌骨内的肿瘤细胞，防治复发，又充分保留下颌骨特别是颏部、下颌角及下颌支的外形，还同时恢复牙槽骨的高度，为以后义齿修复提供组织基础。由于切取骨量较少，供骨区痛苦较轻，适用于肿瘤侵及范围较大及年幼、年老、体弱的患者。临床应用中需要注意的是必须有足够的软组织覆盖支持，否则术后易出现植骨块感染坏死或下颌骨高度降低。 　　自体冷冻病变骨-髂骨复合移植骨段在愈合过程中，冷冻骨质区与移植髂骨区并非完全一致[13]。冷冻骨段内的肿瘤细胞及骨细胞发生细胞内脱水，代谢紊乱，最终变性坏死。在植入初期完全丧失活力并不具备成骨能力，而自体髂骨中尚有正常具有活力的骨细胞，在早期即可发生破骨细胞、成骨细胞的分化，参与骨组织的吸收、形成。从骨愈合机制上说，移植髂骨和