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护理方法文书kao().ppt
解读山西省”护理文书书写“规范 ;1;体温单;护理文书内容及要求;一、体温单内容及要求;内容;内容; 一般项目栏记录的示范;手术后日数
自手术次日开始计数,连续写14天,若在14天内进行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。
;体温、脉搏描记区及呼吸记录区40℃—42 ℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目;;40℃-42℃之间记录的示范; 2、体温测量数量
(1)一般病人:每日测一次体温;
(2)新入院、手术后病人:每日测四次体温连测三天;
(3)手术病人术前一日:每日测四次体温;
(4)39 ℃以上者:每四小时测一次体温;
(5)37.5 ℃以上者:每日测四次体温。
体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。; 3、 体温、脉搏、呼吸绘制:
(1)体温
口温 用蓝色“●”表示
腋温 用蓝叉“×”表示
肛温 用蓝圈?“○”表示
体温不升 体温描记栏35℃以下写“T不升”
病人临时外出检查等2小时内,一律补测。
体温之间用蓝线连接
; 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红虚线与降温前温度相连。(下次体温与物理降温前的体温相连)
;;体温、脉搏绘制栏记录范例;;呼吸绘制栏记录范例; ;;5、小便
(1)记录前一日24小时的小便次数或小便量,填入相应日期内。
(2)不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,8h:60;
(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。;7、大便次数:
记录患者前24小时的大便次数
无大便 “0”
灌肠 “E”(分子记录大便次数)
1/E 灌肠后大便一次
3/2E 灌肠两次后大便3次
1 2/E 灌肠前自解大便一次,灌肠
后大便2次
大便失禁或人工肛门 “*”;;;;;二、医嘱单书写及处理要求;;;3、长期医嘱内容
①疾病护理常规②护理级别③饮食④重病或病危(一般疾病则不写)⑤各种特殊体位⑥特殊处理:如记出入量、雾化吸入
⑦常用口服药⑧注射用药⑨静脉点滴用药;(二)临时医嘱单 ;;医嘱单书写要求;3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。
4、长期备用医嘱(PRN医嘱)应(1)写在长期医嘱栏内,(2)执行前需查看上一次医嘱执行时间;(3)每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
;5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执
行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。
即刻医嘱执行时间不超过15分钟。
临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时
内有效,过期尚未执行则失效。
每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。;6、重整医嘱时,由医生进行,应在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。
另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下,但不得改动原医嘱日期、时间和内容。
;7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线,表示以前医嘱全部停止。
患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医嘱下划一横线。
8、一般情况下,护士不执行口头医嘱,若因抢救危重患者要执行口头医嘱时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。;;三、手术清点记录 ;;;;;;四、病重(病危)患者护理记录;内容;内容;要求;要求;要求;要求;;(2) 出量
;;;;;班情交班表1;班情交班表1; 日期
班次
项目; 日期
班次
项目;普外16层班情交班表
;楣栏部分:
姓名 床号 年龄 住院号 主管医生 ;;专科观察;专科
护理
处置;专科
治疗;普外16层班情交班表; 班次
日期;普外16层班情交班表
姓名 床号 年龄 住院号 主管医生
;普外16层班情交班表
;护士助理工
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