护理方法文书书写规范---.ppt

要求 使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第5代爬行卡） 四、护理安全评估单 入院评估单 压疮评估 跌倒（坠床）风险评估 1.入院评估单 入院评估：是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录，要求在本班内完成。 按病情如实记录。 有药物过敏史，在入院评估表中填写具体的药物名称。　　 其他科室转入的病人（科内互转除外）需进行入院宣教和入院评估。 术前宣教在术前完成。 健康教育执行单每次执行健康内容后按表中内容填写，出院后，按单病人装订，科内保存2周。 * 1.压疮疮面情况用数字表示。 2.Braden评分表及跌倒评估表在分数处打勾、填写分数，最后写出评 总分。 3.护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。 4.符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的 填。 5.需要再次评估的在压疮监控记录或跌倒评估表内记录。 6.护理部随访记录由护理部填写。 7.出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。 注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息） 压疮评估及跌倒评估表填写说明 五、危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。 电子护理记录单，以简化、实用 原则。 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） 护理记录的重点 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等； 填写事项 3、吸氧 单位：升/分（L/min） 病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。 面罩吸氧 4、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。 （2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。 5、瞳孔 单位：mm 直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。 “对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（＋＋、＋、－）。 6、皮肤情况 皮肤——正常 出现异常情况—— 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 7、管路管理 管道护理——通畅 管道护理——堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者 置管情况填写相应置管名称 如：静脉留置、导尿管、引 流管等。具体描述异常情况。 （3）注意： 1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”。 2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。 8、记录频次： 要求至少1小时记录一次。 患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 9、手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。 10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。 （四）护理记录常见问题 1、首次护理记录书写不完整 书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。 2、病人转科记录不规范 记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。