护理方法文书刘淑萍.ppt

;《侵权责任法》条款解读---第六十一条;规范护理文件书写的重要性;护理文件书写原则;依 据;护士需要填写或书写的护理文书;体 温 单;体温单的书写要求(一）;2、在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。（项目与时间之间画竖杠占2空格）书写位置正确、时间准确、格式规范。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分” 的方式表达 。 （项目与时间之间无竖线）。;3、体温单的每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日；如在本页中跨月或年度时，则应填写月、日或写年、月、日。 4、新入院病人（包括转入）应有体温、脉搏、呼吸、血压、体重的记录。3岁以下小儿只测体温、体重。体温单第一次体温、脉搏、呼吸、血压即为入院生命体征的记录。;5、手术后日数自手???次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2, 2/3, 3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。如果不是在第一次手术14天内做二次手术的，则按照原来格式填写，（2）、1、2、3 ……14，连续写至14天。同一天内2次手术的，应记录0（2）、 1/1、2/2 、 3/3……14/14。;7、患者因特殊检查等原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。;体温单的书写要求（二）;（4）、常规体温每日15：00测试一次。当日手术患者07：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（07：00、15：00）。新入院患者，即时测量体温1次。 （5）、发热患者（腋温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和03：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 （6）、体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 （7）、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑墨水笔写“不升”两字，不与下次测试的体温相连。 （8）、病危、病重患者连续测量每4小时一次。 ;2、脉搏的记录 （1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色碳素笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈，如⊙、◎、○。;3、呼吸的记录 （1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。 （2）使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，用蓝黑墨水笔，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开写上“R”，不写具体次数。;4、大便的记录 （1）在每日15：00测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用蓝黑墨水笔填写。 （2）用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。 （3）3天无大便者，结合临床酌情处理。 （4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，无大便写0/E，自行排便1次灌肠后又排便1次应写11/E。;（三）其他内容的记录 （1）出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，蓝黑墨水笔填写24小时总量，填写位置正确，数量准确。 （2）血压、体重的记录 血压、体重应当按照医嘱或者护理常规测量，用蓝黑墨水笔记录，每周至少1次。手术当日术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”等表示。 ;;医嘱的处理要求;1.临时医嘱：护士执行后，在该项医嘱后注明执行时间并签全名。（抽血等漏签名） 2.有限定执行时间的临时医嘱：护士及时打印执行单并记于交班记录本上。 3.其他：会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。;医嘱核对;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;1、用蓝黑墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 ;3、书写过程中出现错字时，应用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名（关键性字词如：左、右尽量不要涂改）。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 5、眉栏内容包括