护理方法文书2.ppt

一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 1/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。 4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。 护理文书的书写 五官科 王艳 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 一、临床护理文书的作用 6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章）和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房护理管理质量依据，评价 护士专业能力的依据。 二、临床护理文书书写基本原则 1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《河南省病历书写规范》的要求 2、符合《护理工作管理规范》（河南省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（河南省卫生厅编） 二、临床护理文书书写基本原则 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完整 二、临床护理文书书写基本原则 5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写 二、临床护理文书书写基本原则 8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记 9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式 二、临床护理文书书写基本原则 10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进 三、临床护理文书书写基本要求 1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 三、临床护理文书书写基本要求 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字 三、临床护理文书书写基本要求 4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。 5、护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，包括体温单、医嘱记录单等。