护理方法文书书写基本要求和格式解读 .ppt

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。 病重（病危）患者护理记录 ?8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 病重（病危）患者护理记录 9.签名栏内护士签全名。?? 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 备注： 病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记录。 病重（病危）患者护理记录 补充说明 1.病危/病重无发热者，体温单可只划15：00一次体温。 2.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措施不记录在监测记录单“饮食治疗项目”一栏内,可将其记录在护理记录单（如常规口腔护理、尿道口护理已按时完成）。吸痰仍记录在此栏内。 3.如患者同时有危重患者监测记录单和Ⅰ级护理翻身巡视单，但无特护，如危重患者监测记录单放置在患者床边，可将翻身记录在危重患者监测记录单上，Ⅰ级护理翻身巡视单上不再记录。 4.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。 病重（病危）患者护理记录 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理日夜交接班报告 1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 护理日夜交接班报告 4.书写要求⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 护理日夜交接班报告 ⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护理日夜交接班报告 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 护理日夜交接班报告 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 护理日夜交接班报告 除以下情况外，两病人之间均为空两行。 出院病人之间逐行书写，无需空行。 病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。 护理日夜交接班报告 交接班本书写格式 2.新入病人：①主诉： “患者男/女，××岁，因…….， 阳性检查结果，于××时入院”； ②查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；③3岁以下65岁以上患者记录跌倒评分，有压疮危险者记录评分（无压疮危险者无需评分）并记录； ④护理措施：护理级别（记录一级护理者，二级、三级可不记录），药物（如抗生素、营养心肌等），加床档、留陪人等护理措施； ⑤下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。 护理日夜交接班报告 交接班本书写格式 3.病情变化患者记录： ①原因（患者于××时出现××）； ②处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；③结果（有无改善）； ④下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。 交接班本书写格式 护理日夜交接班报告 护理文书书写基本格式暂行规定 王瑛琳 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 注：门诊号不空项。 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素墨水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔（碳素笔） （就近填写）纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。（不再写时间） 备注：所有记录均用碳素笔 体温单 体温单的书写要求 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单