护理方法文书书写规范2.ppt

新入院患者当日应当测量身高记录单位为厘米（cm） 余根据医嘱或专科要求。 身 高 药物过敏 在出入量明细的“其他”栏填写。如：头孢噻肟(﹢) 主要记录管道的出量。如：胃液:250ml 腹引200ml 两种以上引流液格式：胃液+腹引100ml？ 空格栏 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 概念 医嘱单 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院病历号 （或病案号） 内容 医嘱开始时间、长期医嘱内容、停止时间、医师签名、护士签名、页码 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 病重或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉用药 长期备用医嘱 长期备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。 如：吸氧1升 p.r.n 临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院病历号（或病案号） 楣栏 内容 下达医嘱的时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 临时医嘱 转抄临时输液单者在医嘱单上签字 加药者在输液单上签名和时间，输液单保留被查。 临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理； 若12h未用则在该医嘱上写“未用”。 执行后的按临时医嘱处理。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 医嘱处理原则 皮试结果记录在临时医嘱单上，阳性用红“+”表示。 st即刻医嘱执行。 (如：强痛定100mg im st) 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 医嘱处理注意事项 医嘱常见问题 1 执行医嘱时间未具体到分钟 2 执行无效医嘱 3 执行口头医嘱不规范 4 医嘱执行不到位，但未处理 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。适用于危重、病情发生变化、需监护的患者 护理记录 护理记录的思维模式 以整体护理为思维模式 体现护理程序的应用 按PIO思路书写： P—Problem（问题） I—intervention（措施） O—outcome（结果) 护士执业和护理记录要符合法律法规 要有证据意识，护理记录是重要的书证 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 护理记录 护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的治疗、基础护理和专科护理、健康宣教的有关注意事项及安全措施等内容。 护理记录 效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 。 护理记录 护理记录书写要求 1 2 3 使用描述性语言。 及时与主管医师沟通。 白班2小时记录一次，夜间4小时记录一次。病情稳定每班一次。 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期 页码 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 页码 * 护理文件书写 2015-4 绵阳中心医院儿科 李小玉 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 现状 案例 患者死亡医患纠纷：患方控诉氧饱和度不好，抢救措施不及时，掉监控，封存病历 存在问题，监控显示1:00过、4：00过医护到病房方向，3:00护理记录脉搏、呼吸数据。 依 据 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号） 《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》 （卫医政发【2010】11号） 规范护理文书 《卫生部关