护理方法文书书写规范及要求.pptx

护理文书书写规范外科、妇科住院部护士长二、护理文书的作用 1.评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 2.反映患者病情发展和动态变化 3.反映患者住院期间的医疗护理 过程三、书写原则明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！客观、真实、准确、及时、完整 四、书写要求护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单、入院评估单。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。3. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间。每页不得超过三处修改，否则应重新抄写。6. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间五、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）日期：住院日期每页体温单的第1日应填写年、月、日，如2015-01-02，其余只填写日期。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写3（2），，1/4,2/5,3/6……10/13，连续写至末次手术的第10天。转入科室——黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。（1）体温①40℃－42℃之间的记录：用红色笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占一小格。转入，由转入所在科室书写。如“入院—九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。②体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“×”表示，肛温以黑“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用黑直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单41-42℃以下对应时间上用黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(7:00、15:00、19:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。 当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。注意告病危、病重患者6次/日 体温达到37.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,至体温降至37℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 （2）脉 搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在黑（蓝）“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在黑（蓝）“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量