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《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治相关指南》解读.ppt
肺表面活性物质治疗:防治建议 对使用CPAP的患儿如果病情进展需改用机械通气,则考虑使用第二剂PS(D)。 在减少气胸和降低死亡率方面,天然提取的PS优于人工合成者(A)。在天然PS中,牛肺提取的beractant和calfatant疗效相同,但治疗性应用时,200 mg/kg猪肺提取的poractant alfa(固尔苏)比牛肺beractant在改善存活率方面更有优势(B)。 如果患儿使用PS后情况稳定,应缩短呼吸机使用时间,尽早撤机改为CPAP(B)。 病情稳定后的氧疗 目前尚无确切证据显示RDS急性期应该达到的最佳血氧饱和度目标。 在足月儿用空气复苏比纯氧复苏恢复更快,氧化应激更少,远期疗效相似。 新生儿期后的资料显示为避免发生早产儿视网膜病变(ROP)和支气管肺发育不良(BPD), 接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在93%以下,不能超过95%。 病情稳定后的氧疗 氧饱和度的波动与早产儿视网膜病发生有关 使用天然PS后,会形成血氧高峰,使I和II度脑室内出血发生率增加。 对易发生BPD的高危患儿使用抗氧自由基制剂如维生素A和E及超氧化歧化酶可以减少氧自由基介导的肺炎症反应 目前只有维生素A可以减少BPD的发生率,和对照组相比具有统计学差异。 病情稳定后的氧疗:防治建议 氧疗患儿的血氧饱和度应始终低于95%,以减少ROP和BPD的发生(D)。 使用PS后,应尽快降低吸入氧浓度,避免形成血氧高峰,后者与I和II度脑室内出血有关(C)。 可考虑肌注维生素A以减少BPD的发生,每周3次,连续使用4周(A)。 CPAP在治疗RDS中的作用 CPAP经常作为机械通气的替代给RDS患儿以呼吸支持。 机械通气对未成熟的肺有害,应尽可能避免使用。 撤机后使用CPAP可以避免再次插管,但必须保证至少5 cmH2O的压力。 尚无证据提示使用CPAP可以避免PS缺乏,但轻度RDS患儿通常使用CPAP即可,不需要使用PS。 越早使用CPAP,越有可能避免使用机械通气(RR 0.55;95% CI 0.32 ~ 0.96;NNT6)。 CPAP在治疗RDS中的作用 各种鼻塞式CPAP在远期疗效方面并无不同 双鼻孔短鼻塞式比单鼻孔鼻塞在减少再插管方面有优势(RR 0.59;95% CI 0.41 ~ 0.85; NNT 5) 小样本试验显示经鼻正压通气对反复呼吸暂停很有效,能减少再次气管插管。 一些试验显示患有RDS的患儿使用经鼻同步正压通气(SIPPV)比普通CPAP减少呼吸做功,但尚缺乏远期随访数据和大样本试验。 CPAP在治疗RDS中的作用:防治建议 对所有发生RDS高危因素的患儿,如胎龄小于30周未使用机械通气者,都应使用CPAP,直到临床状况明确(D) 。 RDS患儿早期使用CPAP和PS可以减少机械通气的几率(A)。 短的双鼻孔鼻塞比单鼻孔鼻塞更有利于减少气管插管,因此应更多应用(C)。刚撤机患儿CPAP压力至少6 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa),可以减少再次插管(A)。 CPAP指征 FiO2 40 PaO2 55-60mmHg CPAP开始压力5-7 cmH2O,最大8 cmH2O 流量5-10 L/min 机械通气策略 机械通气的目标是维持理想的血气分析结果,并使肺损伤、、血流动力学不稳定和其他不良反应,如脑室周围白质软化(PVL)相关的低碳酸血症降至最少。 在PS治疗开展以前,机械通气可以减少RDS患儿的死亡率。 RDS机械通气的指征: 酸中毒+ PaCO255mmHg或PaCO2快速增加 FiO2 50时,PaO2 50mmHg ,SaO2 90% 机械通气策略 机械通气分为间隙正压通气(IPPV)和高频震荡通气(HFOV)。 机械通气的原则是以适合的呼气末正压(PEEP)稳定复张后的肺或用高频通气的持续扩张压(CDP)在整个呼吸周期维持肺的膨胀。 机械通气治疗RDS可以分为四阶段:肺复张、稳定、恢复和撤机。为了使肺复张,PEEP、PIP和高频通气的CDP至关重要。通过分析压力-容量环提示肺顺应性改善说明病情趋向稳定。 机械通气策略 如果患儿病情稳定,血气分析结果理想,应积极考虑降低呼吸机参数直至撤机。 低碳酸血症应尽可能避免,它与支气管肺发育不良和脑室周围白质软化发生有关。 即使在很小的早产儿,如果常频通气平均气道压6 ~ 7cmH2O或高频通气CDP在8 ~ 9cmH2O 都可能成功撤机。 拔管撤机后使用鼻塞CPAP可以减少再插管(RR 0.62;95% CI 0.49 ~ 0.77;NNT6)。 机械通气策略 各种类型的机械通气都可能造成肺损伤,减少肺损伤的策略就是使用最佳的肺容量,避免潮气量过大或肺不张。
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