甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读.ppt

20%～90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区 。28%～33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC 的分期和术后处理方案 。 推荐2-2： DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别B） 推荐2-3：对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别B）。 推荐2-4：对部分cN1a 的DTC 患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别C）。 对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术已达成共识，建议行功能性清扫，在保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和外形，严禁“摘果式”手术。 问题23. DTC的术后分期和 复发危险度分层 DTC的术后分期和复发危险度分层有助于：①预测患者的预后； ②指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率； ③指导个体化的随访方案； ④交流患者医疗信息。 目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期(2010) 但是，AJCC TNM分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。 对于DTC这种长期生存率较高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层。 低危组 符合以下全部条件者：（1）无局部或远处转移；（2）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；（3）肿瘤没有侵犯周围组织；（4）肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；（5）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取 中危组 符合以下任一条件者： （1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯； （2）有颈淋巴结转移或清甲后行131I全身显像发现有异常放射性摄取； （3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯； 高危组 符合以下任一条件者： （1）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 （2）肿瘤未能完整切除，术中有残留； （3）伴有远处转移； （4）全甲状腺切除后，血清Tg 水平仍较高； （5）有甲状腺癌家族史 DTC 术后TSH抑制治疗的作用和副作用 TSH的一般认识 腺垂体分泌TSH 一方面受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素( TRH ) 的促进性影响 另方面又受到T3、T4反馈性的抑制性影响，二者互相拮抗，它们组成下丘脑-腺垂体-甲状腺轴 TSH与TSHR TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着非常重要的作用。 TSH抑制治疗：术后给予超生理需要量的LT4反馈性抑制TSH释放，进而减少对DTC组织中TSHR的刺激，抑制甲状腺组织（肿物）的生长。 DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长 。 TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。 TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加 高危DTC患者术后TSH抑制至0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0.1～0.5 mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制至0.1 mU/L时，并无额外收益。 某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将TSH 抑制到较低的水平，仍难以减缓病情进展。 副作用 长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在较低水平（0.1mU/L）时，可能影响DTC患者的QOL 导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高 增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加 近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。 推荐2-26：基于DTC 患者的肿瘤复发危险度和TSH 抑制治疗的副作用风险，设立DTC 患者术后TSH 抑制治疗的个体化目标（推荐级别C）。 问题39.TSH抑制治疗的L-T4剂量和调整 对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.5～2.5 μg/kg/d；老年（尤其年龄 80岁以上）患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%～30%。 以体重60KG为例，90～150μg/d 甲状腺结节和分化型甲状腺