儿童中耳炎诊治策略.pptVIP

急性化脓性中耳炎 病因 主要致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。 主要感染途径： 1．咽鼓管途径：上呼吸道感、急性传染病、污水中游泳或跳水、婴幼儿平卧吮奶。 2．外耳道鼓膜途径：鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤。 3．血行感染：极少见。 临床表现 检查 鉴别诊断 1.外耳道炎、疖肿 ：耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀、疖肿。 2．急性鼓膜炎：鼓膜充血、大疱。 预防 1.积极预防和治疗上呼吸道感染。 2.陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳。 病因 病理:中耳腔内负压，中耳粘膜静脉扩张、瘀血、血管壁通透性增强，鼓室内出现漏出液。粘膜上皮细胞化生，杯状细胞增多，分泌增加。 中耳积液=漏出液+渗出液+分泌液。早期为浆液性，后期为粘液性。“胶耳”积液甚为粘稠，呈灰白或棕黄色，含大量高分子糖蛋白及核蛋白，呈胶胨状。 临床表现 1．症状 (1) 传导性听力减退，自听增强。头位前倾或偏向健侧时，因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。积液粘稠时，听力可不因头位变动而改变。小儿常因对声音反应迟钝，注意力不集中。 (2)耳内闭塞或闷胀感。 (3) 间歇性耳鸣：打呵欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声。 诊断 病史+临床表现+听力检查+鼓膜穿刺术 1.对大多数患者而言，病史和体格检查可以明确诊断 2.儿童尤其是婴幼儿SOM，鼓气耳镜检查结合声导抗测定（高频探测音声导抗）可以明确诊断 3.鼓气耳镜检查法的敏感性和特异性可大于94 %， 4.鼓气耳镜检查和诊断性鼓膜穿刺是诊断SOM的金标准 5.必要时可行CT扫描检查鼻咽部、咽鼓管和中耳腔 鉴别诊断 1．传导性耳聋须与鼓室硬化、听骨链中断等鉴别 2．蓝鼓膜者须与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤(或颈静脉体瘤)相鉴别 3．鼓室积液须与脑脊液耳漏、外淋巴漏鉴别 4．需排除鼻咽部肿瘤、鼻咽癌的可能 治疗 积极有效治疗SOM对防聋、治聋有重要意义。 治疗目标是减轻症状、减轻传导性聋和预防慢性咽鼓管阻塞导致长期后遗症（如囊袋凹陷和胆脂瘤） 治疗原则：根据患者的具体情况，基于循证医学的研究结果，实施“个性化”治疗方案。 对症状明显、听力损失、言语能力发育障碍应予以积极治疗；有较高自行消退可能的患者可以密切随访，即：观察等待（watchful waiting），可从分泌物发生或诊断之日起一直观察3个月，对于处于观察阶段的非高危患儿，无论药物或手术干预均百害而无一利。 药物治疗 抗生素与抗病毒药物：抗生素不作常规治疗。鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征（有5 %的SOM患儿为鼓膜充血） 皮质类固醇激素对促进渗出液吸收有一定的效果，但不鼓励常规长期使用口服皮质类固醇激素治疗 麻黄碱类药物对SOM的确切疗效存有质疑，且有副作用，应此不主张使用减充血剂 手术治疗 鼓膜切开加置管术对治疗儿童慢性SOM有效，其明确的手术指征有： ①显著的听力下降（＞20 dB） ②有较高危险发生言语发育障碍（感音神经性聋、颅面部发育异常及神经和认识障碍） ③已有言语发育延迟 ④复发性急性中耳炎伴SOM ⑤鼓膜形态改变，包括严重的内陷袋形成伴（或）不伴粘连 ⑥双侧SOM持续3个月以上，单侧达6个月者 在临床上对药物治疗无效的顽固性、慢性SOM患儿在鼓膜置管术后应作腺样体切除术 国外有咽鼓管成形术的报道，但需进一步的临床观察以验证其疗效。 其他治疗方法 ①咽鼓管吹张治疗：20世纪以来，不少学者对咽鼓管吹张进行研究，并取得较好疗效 ②氦氖激光、微创治疗：可利用其改善中耳微循环、促进分泌物吸收及咽鼓管粘膜肿胀的消退达到治疗作用 ③经咽鼓管逆行插管鼓室内注药、通气治疗 慢性化脓性中耳炎 临床特点 病因 胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块，非真性肿瘤。其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤。 胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子·，对骨质破坏起到一定作用。炎症可由骨质破坏处向周围扩散，导致一系列颅内、外并发症。 胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有： (1)袋状内陷学说 (2)上皮移入学说 临床特点 鉴别诊断 1．中耳癌 好发于中年以上病人，多为鳞状上皮癌。耳内有血性分泌物，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ颅神经症状。过去多有耳内长期流脓史。外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。影像学检查示骨质破坏。可疑者作新生物活检即可确诊 2．结核性中耳乳突炎 多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜可为紧张部中央性或边缘性穿孔，有时可见苍白肉芽。听力损害明显。乳突x线拍片示骨质破坏或死骨形成。肉芽组织病理学检查及分泌物涂片有助于确诊。 3.朗格罕组织细胞增多症： 治疗原则