儿科住院病历入院记录+首程+出院记录.doc

一 姓名 李景政 婚况 未婚 出生地 武汉 发病节气 谷雨 性别 男 年龄 4岁3个月 民族 汉族 职业 其他 住院时间：2015年04月27日10时21分 记录时间：2015年04月27日12时01分 咳嗽4天，加重伴喘息2天。 患儿4天前无明显诱因开始出现咳嗽，喉中有痰，早晚较重，伴流清涕，无鼻塞，无发热，无喘息，无呕吐，无腹泻。家长自行予小儿消积止咳口服液口服，效果欠佳，患儿仍咳嗽。患儿昨咳嗽加重，喉中有痰，不会咯出，伴喘息，伴流涕，遂至我院门诊，诊断为“喘息性支气管炎”，予“头孢孟多、地塞米松、沐舒坦”静滴1天，症状无明显好转，夜间出现腹痛，无呕吐，未予特殊处理，可自行缓解。为求进一步诊治，于今日来我院就诊，门诊以“喘息性支气管炎”收入院。 起病以来，患儿精神可，纳食欠佳，大便日一次，偏干，小便可，睡眠欠安。 患儿1岁6月时发喘息，至今已发作3次。3天前有外伤病史，已行全胸正位片、盆骨正位片未见异常。否认“结核”，“水痘”，“麻疹”，“湿疹”等病史。 母孕期体健，否认毒物及放射线接触史，患儿系G1P1，孕38周剖宫产，出生体重4.3kg，否认缺氧窒息抢救史，生后母乳喂养，3月抬头，6月会坐，12月能站立，按时接种疫苗。 否认药物及食物过敏史。 未婚未育。 否认家族性遗传性疾病。 ------------------------------------------------------------------------------------- 以上病史已经病史陈述者认同。 陈述者： 时间：2015年04月27日12时01分 ------------------------------------------------------------------------------------- 体 格 检 查 生命体征：体温36.8℃ 脉搏110次/分（ 1.规则 2.不规则 ） 呼吸26次/分（ 1.规则 2.不规则 ）血压110/80mmHg 体重18kg 一般情况：发育:正常 营养:良好 面容:正常面容 表情:自然 神志:清醒 气味:正常 体位:自主体位 步态:正常 舌质:暗红 舌苔:黄腻 脉象:正常 检查合作:合作 皮肤、粘膜:全身皮肤未见皮疹及出血点 淋巴结:浅表淋巴结:无肿大 部位: 五官:眼:眼结膜: 无充血 巩膜:无黄染 瞳孔:等大等圆 对光反射: 正常 左 mm 右 mm 耳:外耳道分泌物:无 性质 乳突压痛:无压痛 听力障碍:无 鼻:鼻塞:无 鼻翼扇动:无 分泌物:无 副鼻窦压痛:无 部位: 口腔: 牙列: 齐 龋齿:无 咽部:充血 扁桃体:Ⅰ°肿大 颈部:颈项强直:无 下颌距胸骨0 横指 颈动脉:搏动正常 浅静脉怒张:无 气管:正中 甲状腺:未触及肿大 胸部:望诊:胸廓对称: 是 呼吸运动:正常 乳房:正常 触诊:语颤:正常 叩诊:双肺叩诊:清音 听诊:双肺呼吸音:异常 罗音哮鸣音 心脏:望诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧0cm 触诊:心尖搏动:正常 叩诊:心界: 正常 心包摩擦音:无 听诊:心率110次/分 心律：齐 心脏杂音:无 腹部:望诊:平坦 腹壁静脉曲张:无 手术疤痕:无 触诊:压痛无 部位: 反跳痛:无 部位: 腹部包块:未触及 cm 肝脏:上界:右锁骨中线第5肋间,下界:未触及，右肋缘下 cm 压痛:无 质地: 胆囊:未触及 Murphy征:(-) 脾脏:未触及 左肋缘下 cm 肾脏:肾区压痛:无 肾区叩击痛:无 叩诊:移动性浊音:无 听诊:肠鸣音:正常 气过水声:无 腹腔血管杂音:无 其他: