腰椎不稳与严重腰腿痛.pdfVIP

退变性腰椎不稳与严重腰腿痛 (临床研究-讨论总结) 谨以此总结献给我热爱的华西康复医学中心、献给骨科康复与疼痛康复专 业。 正是康复医学科骨科康复这个平台及其全体员工给我机会，让我能够对困扰 我数十年来诊治过程中关于中老人严重腰腿痛诊疗方面的难题进行了深入的探 索和总结，并在很大程度上解决了这一难题，了却了我的一个心愿。 特别要感谢科室相关领导及深入参与其中的雷中杰医师、何红晨医师、杨霖 治疗师、姜俊良治疗师等所做的贡献。 本总结书写者华西康复主任医师 熊恩富 2017 年2 月21 日 一、人体腰椎稳定结构 人体脊椎稳定性由内源性稳定结构和外源性稳定结构维持。内源性稳定结构 包括椎体、椎间盘、椎体附件和相连的韧带。外源性稳定结构是运动肌。以下仅 描述腰椎。 (一)腰椎内源性稳定结构（骨性稳定） 在腰椎内源性稳定结构中，正常椎体和椎间盘承担脊柱前柱和中柱的稳定。 椎体附件和附着在椎体附件上的韧带承担脊柱后柱稳定，椎间盘纤维环和椎体附 件上的小关节和小关节囊及横突间韧带、刺突间韧带、黄韧带承担椎体椎体间有 限的运动与制动功能。 (二)腰椎外源性稳定结构（主动稳定） 外源性稳定结构包括腰椎深层核心肌群、腹部与盆底核心肌群、膈肌、腰部 和腹部大肌群。肌肉收缩时肌外膜限制了肌肉横径扩大，使肌肉收缩能发挥最大 力量。 1. 腰椎深层核心肌群 腰椎深层核心肌群的肌肉成分中以保持躯干稳定作用的慢肌纤维占多数，它 们轮流休息和工作，以维持身体最起码的张力。腰椎深层核心肌群的肌肉包括多 裂肌、横突间肌、棘间肌和回旋肌，它们的起止点分别在相邻椎体附件的骨突上， 在神经系统控制下，通过肌群内的肌肉间协调收缩与松弛，微调椎体间位置，使 腰椎在生理运动范围内始终处于稳定状态。其中，多裂肌起自横突，止于上第二 个椎体棘突，有报道称承担了稳定腰椎的全部力量的2/3；横突间肌位于腰椎上 下两个横突之间，棘间肌位于上下两个棘突之间，二者可以透过腰椎位置的移动 提供反馈，进而维持更多脊椎稳定，辅助脊柱运动；回旋肌起自腰5 至胸12 横 突，止于上一个椎体棘突，辅助腰椎的旋转、伸直。 核心主动稳定（外源性稳定）的核心在于保持功能。如何获得功能则依靠肌 肉力量、张力、反射等方面。但是，核心稳定的能力却不完全是可以主观控制的，， 因此，除了肌肉本身的能力外，还要依赖神经系统的控制能力。 2. 腹部、腰侧方和盆底核心肌群 腹橫肌、腰方肌、骨盆底肌肉（肛提肌与尾骨肌）等核心肌群通过各肌肉间 的协同收缩增加腹内压来维持腰椎稳定。 腹横肌中间位置系着一条胸腰筋膜，当腹横肌收缩时，透过拉紧胸腰筋膜来 增加腹内压，达到增加腰椎稳定目的。 腰方肌位于腹后壁腰椎两侧，被胸腰肌膜包覆，起自第12 肋骨下缘内侧和 第1-4 腰椎横突，止于髂嵴上缘及髂腰韧带。腰方肌通过增强腹后壁来稳定腰椎， 两侧收缩时使十二肋下降，一侧收缩参与腰椎向同侧屈曲，协调人体胸腰之间运 动一致性。腰椎病变者长期保持一个不良姿势、弯腰劳动及搬动重物等时的起身 过程中容易受伤。 骨盆底肌肉（肛提肌与尾骨肌）收缩时，使邻近内脏筋膜和胸腰筋膜产生张 力以提升腹内压来维持腰椎稳定。 3. 控制腰椎运动方向大肌群 竖脊肌、腰大肌及臀肌等的收缩与松弛主要控制脊柱运动方向，并产生较大 动作力矩，对抗施加在躯干上的外来负荷，维持腰椎动力性平衡。腹直肌、腹内 斜肌、腹外斜肌收缩通过增强腹横肌的增加腹内压功能来稳定腰椎。 所有核心肌群与控制腰椎运动方向的大肌群维持腰椎平衡的能力及过程都 接受中枢神经系统调节与控制，使腰椎稳定与运动之间达到充分平衡、协调。 4. 腰背筋膜在腰椎稳定性上的角色 腰背筋膜(胸腰筋膜)分为深、中、浅三层，深层覆盖腰方肌 (肌筋膜)，中 层与浅层主要由肌腱引出的胶原纤维结构组成(腱筋膜)，因此腰背筋膜是筋膜组 织和腱膜组织的复合结构。腰背筋膜像一个坚韧的户外帆布遮阳棚样复盖于胸腰 背部，其支点附于棘突和棘上韧带(梁)，在腰椎横突附近增厚而形成联合部中心 区，以纵向、横向、斜向的经、纬纤维向四周放射，分别与第12 肋、腹横肌、 背阔肌、竖脊肌、腹内斜