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排　水　设　施　验　收　申　请　表 （建筑工程） 申请单位（个人）： ××公司 联系人员： 张三 联系电话： 申请日期： ×年×月×日 深圳市前海管理局印制 填 表 说 明 一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。 二、排水制度应填写项目雨污水分流或合流排放的具体情况。 三、预处理设施应填写排水预处理构筑物（如化粪池、隔油池或其他预处理设施）的型号及数量。 四、第一、二、三项由申请单位（个人）填写；第四项由水务行政主管部门填写。 一、项目概况 项目名称 ××花园排水工程 详细地址 ××区××路 建设单位 ××× 设计单位 ××公司 监理单位 ××公司 施工单位 ××公司 二、排水设施情况 设计生活排水量（立方米/日） 725 污水系统 ××污水处理厂 设计雨水量（升/秒） 633 雨水流域 ××河流域 出户管接驳 排水性质 出户管径 接驳点所在路段 市政管径 接驳点坐标 X Y 污水 1 DN300 ××路 DN600 ××× ××× 2 3 4 5 6 雨水 1 DN600 ××街 DN1000 ××× ××× 2 3 4 5 6 排水制度 室内卫生间污废水合流，室外雨污水完全分流。 预处理设施 ×座××型号化粪池，×座××型号隔油池 三、申请人的补充说明和承诺 申请人需要补充说明的事项： 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 申请单位（人）（签章）： 年 月 日 四、审批情况 验收意见： 签名： 年 月 日 批准意见： 年 月 日