别纸样式茨城工业高等专门学校.DOCVIP

（別紙様式２） 「国際的に活躍できる高等専門学校生育成の教育体制の構築と 国際的な視点での高等専門学校ブランドの再構築」 企画提案書様式 整理番号 ○申請者（組織名） 提出年月日 平成２１年　月　日　　 組織の代表者 ふりがな 氏名 印 eq \o\ad(所属部署,　　　)所属部署 役職 ふりがな 所在地 Tel FAX 連絡担当者 （連絡については、全て連絡担当者に対して行います） ふりがな 氏名 eq \o\ad(所属部署,　　　)所属部署 役職 ふりがな 所在地 Tel FAX e-mail 経費見込金額 （概算） 平成21年度　　　　　　　　　　　千円 ※組織（会社等）概要を添付してください。 組織名： Ａ）　実施体制について Ａ－１）　事業担当者体制表 計（　　　　　）名（実人数）　 　ふりがな 事業実施代表者 eq \o\ad(連絡先,　　　)連絡先 〒 tel fax e-mail 担　当（氏名）　 所属?職名 具体的役割分担 組織名： Ａ－２）組織図　 実施体制を表す組織図を示してください。（なお、再委託先等を含む場合には、それらを含めた組織図を記載してください） 組織名： Ｂ)活動実績 本事業または教育に関わる調査?研究の実施実績について、記載してください。（実施年度?事業名称?委託元?概要?今回事業担当予定者との関係等を記載） 　　　　　　　　　　　　　　　　　組織名： Ｃ）実施内容?手法 Ｃ－１） 実施項目の内容?手法についての企画提案を記載してください。 Ｃ－２） 実施項目の企画?実施?分析等に係る手法、予定している成果等に関して、必要性?具体性?妥当性等を記載してください。 　　　　　　　　　　組織名： Ｄ）実施計画 実施について、スケジュールや達成目標を簡潔に記入してください。 　　　　　　　　　　　 組織名： Ｅ）平成２１年度委託事業経費（提出時点での概算額） 委託事業経費内訳（単位：千円）　千円未満切捨。課税対象経費は消費税額込で記載してください。 項　目 経　費 内　訳 備　考 ａ）諸謝金 ｂ）旅費 ｃ）借損料 ｄ）eq \o\ad(印刷製本費,　　　　 )印刷製本費 ｅ）消耗品費 ｆ）会議費 ｇ）eq \o\ad(図書購入費,　　　　 )図書購入費 ｈ）eq \o\ad(通信運搬費,　　　　 )通信運搬費 ｉ）賃金 ｊ）雑役務費 ｋ）再委託費 ｌ）必要経費総額 ａ～ｋの合計 　【再委託費内訳】（単位：千円） 　　　　 （平成２１年度再委託先名）： 経費区分 経費予定額 内　　訳 　　　　　 （留意事項） 　　　　 経費区分については、諸謝金、旅費、借損料、印刷製本費、消耗品費、会議費、通信運搬費、雑役務費等を適宜記載すること。 「国際的に活躍できる高等専門学校生育成の教育体制の構築と 国際的な視点での高等専門学校ブランドの再構築」 （　記入上の注意　） （１）ワープロソフト（MS-Word）にて作成の上、10.5ポイント～14ポイントの文字で作成してください。用紙の大きさは、フロー及び図を除きＡ４縦判、横書きとする。 （２）２ページ目以降についても、右上の組織名を入力してください。 （３）内容が様式の枠を超える場合は、複数ページを作成し記載すること。 （４）様式の下段中央に企画提案書の通しのページ数を付すこと。フロー及び図についても、これに準じてページ数を付すこと。 （５）記載事項の該当項目がない又は記載を希望しない場合は、その旨を明記すること。 （６）「Ａ）実施体制について」 　　　具体的な担当