病案书写与管理.doc

病案书写及管理 河南中医学院一附院皮肤科 何 英 病历的使用价值 ①医疗方面： 病案是临床实践的原始记录，是病人的治疗档案，特别是在处理某些危急病症时，可借助既往病案做出适当的处理，挽救病人生命。因此，病案是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。 ②教学方面： 　　一册内容完整的病案，对医学教学来说，是一本活的教课书。由于病案是一篇极有系统的临床情况的真实记录，可反应出整个病例的全貌，尤其是一些有教育意义的典型病例和某种疑难或稀有病症的病案，更是生动的示教材料，它的示教意义有时远高出教科书和直接检查病人。 ③科学研究方面： 　　病案是医学科学研究的重要资料。通过积累的病案资料扩大了医学研究的范围，增强了所获得结论的准确性，促进了医学科学的发展。 ④医院管理方面： 　　病案是医院管理中重要的信息资料。医院内许多信息皆可从病案中取得，因此它是监督和检查全院工作、进行科学管理的可靠依据。 　　如病案记载了对各种疾病的观察、所施医疗方法及其医疗效果，从而可以分析出医院的工作效率和医疗效果及良好的医疗效果是怎样得到的等。 　　真实而完整的病案标志着医院和工作人员的服务态度和医疗业务水平。 　　病案中统计出来的各种数据、可供领导在改进医院服务质量和考核医师业务水平方面参考 ⑤医院统计和疾病预防方面： 病案是医院医疗业务统计主要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。 　　　工作效率指标：平均住院日，床位周转率等。 　　　工作质量指标：甲级病历率，诊断准确率等。 　　　疾病的分布：郑州市、河南省疾病构成分布等。 　　　死因分析：前三疾病等。 　　用病案作为统计的原始资料，内容真实、数字可靠，可以总结经验、也可以找出不足、随时调整工作方案和思路，供领导决策和检查工作时参考。 ⑥历史资料： 　　记载了一个医院的发展史。 　　记载了医学进展史。 　　一个医院的病案客观地记录了这一单位的发展史。以首都医院为例，现保存着自1914年以来近97年的病案，这些病案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，对于总结和了解近七十年我国和世界医学科学的进展，各种疾病治疗方法的改进，发展医学科学和人民卫生保健事业，无疑是宝贵的历史资料。 ⑦法律方面： 　　由于病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，所以有些医疗纠纷、伤残处理、医疗保险、社会上的一些诉讼案件以至某些个案调查，都要以病案记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 二OO二年八月二十三日 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 住院病历书写应当使用篮黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法