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药物与肾脏 肾脏的解剖生理学特点 肾单位 肾小球 肾小管 滤过功能 重吸收、分泌 肾单位是完成肾脏基本功能的主要结构： 肾脏的解剖生理学特点 肾脏是药物中毒 作用的主要靶器官 药源性肾损害流行病学 据统计，我国每年死于药物不良反应的人数近20万，其中药源性肾脏疾病占34.2% 在欧美国家，药物引起的急性肾损伤占20%，我国各地报道也在20%~30%左右 由抗菌药物导致的肾毒性损伤占36% 肾脏的解剖生理学特点 肾脏易受药物损害的原因： 肾脏血流丰富 占体重0.4%的肾脏，每分钟需要承受25%的心输出量 逆流倍增系统 使肾髓质和乳头部药物浓度增高，易导致肾乳头坏死 内皮表面积大 与药物接触面积大，致免疫复合物沉积，造成免疫损伤 肾脏的解剖生理学特点 肾脏易受药物损害的原因： 肾小管作用 肾小管的浓缩功能、重吸收功能、酸化功能，分别使 药物浓度升高、蓄积以及析出沉淀 肾脏耗氧量大 重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量增加， 特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害。 患者因素 肾单位的数量随着年龄的增加而减少，老年人肾功能 的储备力下降 药源性肾损害的发病机理 与用药剂量和疗程呈正相关。直接损伤肾小管上皮细胞。如影响细胞膜通透性改变、离子转运障碍、破坏胞浆线粒体、抑制或促进酶活性和蛋白质合成。例如：庆大霉素。 抗癌药引起高尿酸血症，磺胺药结晶等引起肾脏梗阻性病变。 与药物剂量无关，包括过敏反应（新青、磺胺类引起急性间质性肾炎）和抗原—抗体复合物（青霉胺致肾脏的损害）的作用。 原有CRF、动脉硬化、糖尿病血管病变，低血压、贫血、脱水等，会增加药物的肾毒性 药源性肾损害类型及常见药物 肾前性氮质血症 肾前性氮质血症是急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的常见原因，是机体对肾脏低灌注的适应性反应，患者肾实质组织结构完好，恢复肾脏血流灌注后，肾小球滤过率（GFR）可很快恢复。 严重的肾脏低灌注可引起缺血性急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN），因此，肾前性氮质血症和缺血性ATN可以视为肾脏缺血性损伤的不同阶段。 药源性肾损伤类型及常见药物 肾前性氮质血症 利尿剂：大量水容量丢失，刺激肾脏血管强烈收缩，使肾 小球灌注减少 NSAIDs ：血容量减少或有效血容量降低的患者，其GFR 的维持部分是由于前列腺素介导的残余肾单位的 高灌注，而NSAIDs为前列腺素抑制剂 ACEI：抑制出球小动脉的血管收缩，引起血清尿素氮和 血肌酐可逆性升高 其他：造影剂、环孢素、两性霉素B、肾上腺素、去甲肾 上腺素、麦角胺、大剂量多巴胺等 药源性肾损伤类型及常见药物 肾性：急性肾血管损伤 免疫抑制剂：环孢素、他克莫司、莫罗单抗-CD3 抗血小板药物：噻氯匹定、氯吡格雷、奎宁 抗病毒药物：干扰素、伐昔洛韦 化疗药物：丝裂霉素、顺铂、博来霉素 抗凝、溶栓药：华法令、肝素、链激酶 这些药物在血栓形成的微血管病变 及肾脏血管损伤中起着重要的作用 药源性肾损伤类型及常见药物 肾性：急性肾小管损伤 引起急性肾小管损伤的常见药物为氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物、两性霉素、环孢素、顺铂和异环磷酰胺等 许多抗微生物制剂对肾小管上皮细胞产生直接的毒性作用 应用顺铂和环磷酰胺者，急性肾小管坏死的发生率高达70% 顺铂在近端小官细胞内积聚，引起线粒体及细胞膜损伤 药源性肾损伤类型及常见药物 肾性：急性间质性肾炎 急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）是由多种病因引起、急骤起病、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变，以肾小管功能障碍和伴滤过功能下降为主要临床特点的一组临床综合症。 药源性肾损伤类型及常见药物 肾性：急性间质性肾炎 迄今为止，药物仍然是急性间质性肾炎的主要病因： 抗菌药物：包括青霉素、头孢菌素类、利福平、异烟肼、氯霉素、红霉素、乙胺丁醇、喹诺酮类、多粘菌素B、四环素、米诺环素、万古霉素、呋喃妥因、