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关于医院病历资料管理新思考 　　【摘 要】 随着近年来各类医疗纠纷的不断发生，病历作为一类新的认定医疗伤害责任的法律依据，其重要性不言而喻。本次研究通过对医院病历资料管理中所存在的问题进行分析，探讨在新形势下对其进行科学化管理的方法和必要性，以降低不必要的医疗纠纷的发生。 　　【关键词】 病历资料 管理 医疗纠纷 　　引言 　　病历是医疗人员对于患者所患疾病的发展、转归所进行的检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗过程的记录，其也是将治疗过程中所采集到的资料进行归纳、整理、分析，并按照规定的格式和要求所书写的患者医疗健康档案。病历既是对临床工作的总结，也是处理医疗纠纷的重要法律依据。 　　1 加强病历资料管理的重要性 　　1.1 规范医院管理 　　加强对医疗医疗档案的管理工作，可以有效的规范医务人员的依法行医行为，提高医院的整体医疗技术水平和管理水平。病历资料的管理工作作为医院管理中的重要组成部分，其质量客观、准确的表现出医院的医疗质量、护理质量和管理质量的真实水平。同时病历资料作为上级部门对医院各项工作监督、检查的依据，因此加强对医疗病历资料的管理，也是提高医院管理水平的重要工作。 　　1.2 提高科研水平 　　病历档案作为患者疾病治疗的原始记录，其也是医务人员对疾病的总结和临床治疗经验的积累，是临床研究和科研教学、开发的重要资料和经验。医务人员通过对这些经验和资料的分析、研究、借鉴，从中获取新的经验和技术，有利于提高医务人员的技能水平。 　　1.3 为司法鉴定提供有效依据 　　病历资料中的病程记录、医嘱、治疗方案、用药情况以及医患沟通记录等原始材料，是各类民事、医疗纠纷及各类法律案件的重要法律依据[2]，其也是医院涉及商业贿赂案件等司法案件的重要取证。 　　1.4 满足患者对病历资料的利用需求 　　随着近年来人们法律意识的提高，患者的维权和保健意识日益增强，其广泛要求提高对病历的知情权和利用权力。为满足患者对于病历资料的大量利用情况，医院只有加强对病历资料的管理，尽可能的满足患者的合理需要，才能促进医患关系的和谐发展。 　　2 目前病历资料管理中的问题 　　2.1 病历资料书写不规范 　　病历书写不规范一直以来都是病历资料管理中的重要问题，由于病历资料是具有法律效应的文件，其书写的规范性标志着其是否能够用于案件的取证工作。目前病历书写不规范处主要为：其一，住院病历首页经常出现将患者基本资料项目遗漏的问题；其二，日常查房、会诊、交接班记录记载不完全，抢救记录及死亡记录的书写不及时或者有遗漏项；其三为医生在书写病历资料时，对关键病情部分的记录描述不清，甚至出现记录内容矛盾现象；其四为医务人员书写病历不严谨，发现书写错误没有及时更正而是局部涂改，这样对病历的原始性和真实性导致质疑，增加了医疗纠纷的发生或取证疑议。 　　2.2 病历资料监管不规范 　　病历资料的监管不规范是目前各类医院普遍存在的问题，其具体表现为： 　　2.2.1 管理人员缺乏法律意识 　　由于医院管理人员和病历档案管理人员在对档案的管理过程中缺乏法律意识，未认识到病历资料管理的重要性，使得病历资料在记录、形成、建档、保管、利用过程中出现各类不规范的制度，极易发生泄漏患者隐私的情况，为医院和患者带来不必要的麻烦。 　　2.2.2 病历资料的利用不规范 　　在目前病历管理中，常出现各科室随意传阅患者病历资料的情况，甚至有部分医护人员安全意识淡漠，对熟人开“绿灯”，允许患者将病历资料带出医院进行复印、复制，给医院带来了严重的安全隐患。 　　2.2.3 隐藏或拒绝提供与纠纷相关的病历资料 　　在医院与患者发生医疗纠纷时，仍有医院拒绝或以其他理由不提供患者的病历资料的现象时有发生，严重影响了医疗事故的鉴定和事件的审理工作，同时也为医院造成了诸多负面影响。 　　2.2.4 伪造、篡改、销毁病历资料 　　部分医院管理人员为了避免在医疗责任事件中承担法律责任，故意将患者的原始病历资料进行篡改或者伪造原始病历资料，以期阻碍患者进行维权。 　　2.2.5 病历资料保管不当 　　部分基层医院存在着档案库房与办公室或者阅览室在一起的情况，极其不利于对病历资料的管理和利用。加之部分医院由于管理疏忽，使得病历资料的保管条件较差，极易发生霉变、虫蛀、鼠咬等情况。 　　3 病历资料规范化管理措施 　　3.1 规范病历资料的书写 　　规范化的病历资料书写，是为了提高病历的应用意义和使其具有法律意义，其也是提高临床医务人员在诊断、治疗疾病正确思维方法的过程，也是每位医务人员所必须掌握的基本技能。因此要求医务人员根据卫生部所指定的《病历书写基本规范》的要求，以保证病历资料的客观性、真实性、准确性、及时性和规范性。 　　3.2 规范病历资料