认知症対应型共同生活介护利用契约书-社会福祉法人宪幸会.PDF

認知症対応型共同生活介護利用契約書 契約当事者の表示 利用者 氏 名 ： 性 別 男・女 生年月日 明・大・昭 年 月 日 被保険者証番号 被保険者証記載 の特記事項 （特記事項がない場合 は斜線を引く） 認知症 診断名 診断医師名 診断年月日 利用者代理人 氏 名 （利用者との関係： ） 指定認知症対応型共同生活介護の事業を行う者 （以下「事業者」という） 事業者名 ：社会福祉法人憲幸会 グループホーム いちょうの木 （認知症対応型共同生活介護事業者の指定番号： ０３７０４００１７８ ） （認知症対応型共同生活介護事業所、以下「認知症高齢者グループホーム」 略して「グループホーム」という） 利用開始日 平成 年 月 日 1 認知症対応型共同生活介護事業所グループホームいちょうの木 （以下「事業者」という） は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで 日常生活の介助を通じて安心と尊厳のある生活を営むことを支援します。 事業者は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の 維持に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊敬を持って接するよ うに努めます。 また、利用者、利用者代理人は、事業者や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神に よって良好な関係を形成するように努めなければなりません。 すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場とし て機能するよう、それぞれの立場で相協力することを誓います。 第1 条（契約の目的） 事業者は、認知症対応型共同生活介護の介護保険法関係法令と本契約の各条項にした がって認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」という）を提供し、利用 者又は利用者代理人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて 取り決めることを目的とします。 第２条（契約期間） １ 本契約の契約期間は平成 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満 了日までとします。ただし、身元引受人に変更があった場合には新たに契約を行なうこ ととします。 ２ 契約期間満了日の30 日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶 の申し出がない場合、かつ利用者が要介護認定の更新において要支援2、要介護１～５ と認定された場合、契約は更新され、以降も同様とします。 第３条（身元引受人） １ 事業者は利用者に対して身元引受人を定めることを求めることがあります。ただし、 社会通念上、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りで はありません。 なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。 ２ 身元引受人は、本契約に基づく利用者および利用者代理人の事業者に対する債務に ついて連帯債務者となると共に、事業者が必要ありと認め要請したときはこれに応じ て事業者と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引 き取り等を行うことに責任を負います。 ３ 身元引受人は、前項の責任ほか、次の各号の責任を負います。 ① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行する ように事業者に協力すること。 ② 契約解除の場合、事業者と連携して利用