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有限内固定加外固定架治疗老年股骨髁部骨折 　　[摘要] 目的 探讨克氏针及螺丝钉有限内固定加外固定架治疗老年人股骨髁部粉碎性骨折的手术方法与技巧。方法 术中根据骨折损伤程度采用克氏针或螺丝钉先固定内外髁，再用克氏针固定两髁与股骨主干上，外固定架跨关节固定股骨及胫骨。结果 36例患者术后膝关节功能均获得较好恢复，随访6-28个月，手术效果满意。结论 老年人股骨髁部粉碎骨折不能行钢板坚强固定或虽有内固定但术后仍担心其松动、骨折有移位而影响愈合者可采用此方式。 　　[关键词] 老年人;股骨髁骨折;有限内固定加外固定架固定 　　膝关节是人体的重要负重关节，其功能恢复的优劣影响患者的生活质量。骨质疏松的老年人股骨髁部骨折后，多为粉碎性甚或嵌插留有“空壳”，给内固定治疗带来很多困难。因此，采取相对较好的治疗方法是创伤骨科的一项探索内容。我院自2006年以来，采用克氏针或螺丝钉有限内固定加外固定架治疗老年人股骨髁部骨折36例，取得了满意疗效，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1??1 一般资料 本组患者36例，男22例，女14例，年龄65-82岁。左侧12例，右侧24例；损伤情况：均为外伤后摔倒所致，股骨髁部骨折均为粉碎性骨折，骨折块呈4~6块不等，复位后伴有骨质缺损者26例；前、后交叉韧带在其附着点均完好，所有患者均行股骨下段正、侧位X线片，CT平扫加三维重建，MRI检查确诊。 　　1??2 治疗方法 本组均采用手术治疗，常规膝前内侧切口，探查骨折及交叉韧带情况，整复两髁大骨块，力争达解剖复位，保持髌股关节面、胫股关节面平整。在钻孔和拧入螺丝钉前，首先采用2枚克氏针临时固定，如果克氏针的放置影响螺丝钉放置时，可选用空心加压钉或避开该钉固定位置选其他固定处；如果骨块较小估计螺丝钉不能固定，可在合适位置直接用克氏针固定之。于屈膝60°位，钻孔并拧入2枚螺丝钉，在钻孔及拧钉时注意膝内侧对抗，拧入螺丝钉时松紧适宜，加压过大将导致髁间距离缩短，从而影响髌股关节及胫股关节的对称，复位股骨髁与股骨干的对位对线与内外髁克氏针交叉固定之。对于严重髁间骨折，要利用残存的骨性标志复位，有较大骨缺损时应取髂骨植骨，最后在切口上下适当位置外固定架跨关节分别固定股骨、胫骨上，加压或撑开后拧紧诸关节，术后放置负压引流。 　　2 结果 　　Kolment评定标准；优；膝关节完全伸直，屈膝＞120°，无疼痛，下肢缩短＜1 cm；良：膝关节完全伸直，屈曲＞90°，无或偶有轻微疼痛，无畸形，下肢缩短＜2 cm;可：膝关节活动范围，伸＜90°，屈曲＞60°，常有疼痛，畸形＜10°，下肢缩短＜3 cm;差：膝关节伸＞10°，屈曲＜60°，有持续重度痛，畸形＞10°，下肢缩短＞3 cm。本组36例均获随访，随访时间6~28个月，其中优23，良11，可1，差1，优良率94.4%。 　　3 讨论 　　3??1 损伤机制 ①直接暴力：作用于股骨髁的直接暴力常经髌骨将应力转变为造成双髁骨折的楔形力。②间接暴力：使膝关节屈曲的股胫部位冲击力，首先使膝关节处于最大限度的屈曲，而股骨下段有生理性前倾弧度薄弱部位于皮质骨移形成股骨髁蜂窝状松质处，这时可将股骨近端嵌插于股骨内外髁之间，将股骨髁劈开。而且股骨髁解剖上的薄弱点，在髁间窝之间的髌骨如同楔子指向髁间窝，易将两髁劈开。 　　3??2 股骨髁骨折属复杂的关节内骨折，由于股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝，三角形髌骨如同楔子指向它，易将两髁劈开。股骨髁骨折治疗较为复杂，诸多因素可导致疗效不理想。膝关节是下肢重要的负重关节，对其治疗要求较高，骨折块移位关节面不平滑，可导致创伤性关节炎；内外髁不均衡，可膝内翻或膝外翻，失去正常的下肢力线。因此，股骨髁间骨折治疗原则是：解剖复位，牢固内固定，早期功能锻炼。直视下手触感觉可指导骨折复位，在拧入松质骨螺丝钉时应注意加压程度，不可加压过紧，克氏针固定前必须使内外髁解剖复位，否则可能造成内收或张口，导致髌股关节及胫股关节面不对称，影响膝关节功能。 　　3??3 屈曲60°位置较易显露髁部，便于手术，在髁间骨折块得到稳定固定后在复位髁与股骨干对位对线较容易，膝关节屈曲后窝内血管神经随关节松弛而移向后侧这样就能很好地保护膝后侧血管神经不受损伤。 　　3??4 手术操作要点 显露骨折端后，屈膝关节90°，显露股骨髁，用持骨器将股骨内外髁骨折固定，然后在股骨外髁腓侧副韧带止点与膝关节和髌股关节面平行钻入克氏针，能用螺丝钉固定者合适位置固定之，骨折块较多者，不能行螺丝钉固定者再用另一枚克氏针固定，其余小骨块在不影响髌骨滑动的情况下用较细克氏针固定，在牵引下复位，分别从内外髁交叉固定于股骨干上。对有骨缺损行髂骨植骨，外固定架的四枚固定钉要避开切口，防止日后万一钉孔感染波及膝关节。外固定架跨关节固定