一级综合医院-医疗质量管理评审标准.docVIP

一级综合医院医疗质量管理评审标准 一、医疗管理 1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。 2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。 3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。 4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。 6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85％）。 7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率50％）。 二、信息管理 要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD－10进行管理。 订有适量的医学图书期刊。 对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度 三.医疗质量和医疗安全 1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。 2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。 3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。 4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。 5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 四.技术水平 （一）、临床科室 （二）、医技科室 （一）、临床科室 1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和 HYPERLINK /jibing/xiuke.htm \t _blank 休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 2、内、儿科： ① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理 ③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。 3、外科； ①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。 ②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。 4、妇产科； ①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。 5、五官科： ①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。 6、中医科： ①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。 以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。 （二）、医技科室 1．放射科 2．医学检验科 3．功能检查科 4．营养科 1．放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2．医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验 ⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定。 ⑨常见寄生虫病检查 ⑩常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应） ⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查 ⒀应开展室内监控，参加室内质评 3．功能检查科 ①心电图检查及正确诊断 ②B型