2017年医疗质量管理考核标准.doc

PAGE 10 2016年医疗质量管理考核标准（内科） 满分350分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 质 量 管 理 50 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 缺科室质量管理小组及制度扣5分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分 5 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分 发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分 5 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新 缺全员培训计划扣2分 无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分 5 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 有开展新技术、新业务工作培训加5分 有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加5分 有代表科室特色及水平的技术项目加5分 5 6、有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录 无运行病历自查情况记录扣5分 记录不完善扣1分 无终末病历自查情况记录扣5分 记录不完善扣1分 10 7、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣2分 2、无“三基”培训落实记录扣4分 3、无“三基”操作考核记录扣4分 10 9、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 医 疗 规 范 40 分 20 1、有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 1、无医疗规章制度扣2分 2、无诊疗常规扣2分 3、无技术操作规范扣3分 10 有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药 3、治疗用药有细菌培养。 缺合理使用抗生素的规范扣1分 无用药指征扣2分 未按分级原则用药，有越级用药扣2分 抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%）每增1%扣1分 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%） 预防用药不规范扣1分 10 3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣0.5分 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分 医疗核心制度60分 20 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。 业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。 查房次数不足扣1分 查房准备工作不充分扣1分 查房形式不规范扣1分 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分 查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 医 疗 核 心 制 度 40 分 5 1、疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣1分 5 2、会诊制度： 会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣0.5分 病历中无会诊记录扣2分 10 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 死亡病例未讨论扣4分 讨论时间超过规定期限扣2分 病历中缺讨论记录扣1分 10 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患