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ICD和RFCA时代,胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位 黄从新 ICD的应用范围及价值 RFCA的应用范围及价值 胺碘酮在VA和预防SCD中的地位 ICD应用范围及价值 ICD植入的适应证 Ⅰ类 VF或血流动力学异常的持续性VT引起心脏骤停的幸存者,排除其他完全可逆性病因(证据级别A) 器质性心脏病伴自发性持续性VT,无论是否伴有血流动力学障碍(证据级别B) 不明原因的晕厥,电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续性VT或VF(证据级别B) MI40天后,LVEF≤0.35,NYHA Ⅱ或Ⅲ级(证据级别B) 非缺血性DCM,LVEF≤0.35,NYHA Ⅱ或Ⅲ级(证据级别B) MI致LVD,MI发生40天后,LVEF≤0.30,NYHA I级(证据级别A) MI相关的非持续性VT,LVEF≤0.40,电生理检查诱发出VF或持续性 VT(证据级别B) Ⅱa类 不明原因的晕厥,显著左室功能异常,非缺血性DCM(证据级别C) 持续性VT,左室功能正常或接近正常(证据级别C) HCM有一项及一项以上和有主要SCD危险因素(证据级别C) ARVD/C有一项以上主要SCD危险因素(证据级别C) LQTS在应用β受体阻滞剂情况下,仍出现晕厥和/或VT(证据级别B) 院外等待心脏移植者(证据级别C) Brugada综合征,有晕厥史(证据级别C) Brugada综合征,记录到VT发作,但未引起心脏骤停(证据级别C) CPVT,应用β受体阻滞剂后,仍出现晕厥和/或VT(证据级别C) 心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病(证据级别C) Ⅱb类 非缺血性DCM,LVEF≤0.35,NYHA心功能I级(证据级别C) 有SCD危险因素的LQTS(证据级别B) 晕厥伴严重器质性心脏病,有创和无创性检查均不能明确晕厥的原因(证据级别C) 与猝死相关的家族遗传性心肌病(证据级别C) 左室心肌致密化不全(证据级别C) Ⅲ类(禁忌证) 符合ICD植入指证(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb),但预期寿命短于1年(证据级别C) 无休止的VT或VF(证据级别C) 患有精神性疾病,植入ICD可能会加重精神症状,或不能定期随诊者(证据级别C) 药物难治性NYHA IV级心衰患者,不准备接受心脏移植或植入CRT-D治疗(证据级别C) 不明原因的晕厥,无器质性心脏病,未能诱发VT(证据级别C) 外科手术或FRCA或能够根治的VF或VT(证据级别C) 无器质性心脏病,引起VT的病因完全可逆(证据级别B) 预防VA和SCD,ICD推荐类别和证据级别(2006ACC/AHA/ESE VA、SCD指南) MI伴LVD,EF ≤0.30,NYHA Ⅱ、Ⅲ级 (Ⅰ类推荐、证据级别A) MI伴LVD,EF ≤0.30,NYHA Ⅰ级 (Ⅱa类推荐、证据级别B) 非缺血性心肌病,EF≤0.30,NYHA Ⅱ、Ⅲ级 (Ⅰ类推荐、证据级别B) 非缺血性心肌病,EF≤0.30,NYHA Ⅰ级 (Ⅱb类推荐、证据级别B) ICD的局限性 若在清醒时电击,极度痛苦,产生恐惧,精神失常 价格贵,电击次数有限,不适合儿童和VA频发者 误感知,误识别触发不适当放电 器械植入的相关并发症 因机械故障等约5%的ICD植入者未能幸免SCD ICD的效能 EF≤0.35者发生SCD只占左室功能不全猝死的30%,以EF为主要依据,植入ICD作为SCD的一级预防,在随访的4-5年,ICD发挥作用的不足30% Circulation, 2006:114(2):101-103 应用EF≤0.35指标作为预防性ICD植入标准,大概植入10个ICD,才获救一个SCD者,表明ICD应用效/价比低,即成本太高 N.Engl J Med, 2005:352(3):255-237 ICD与常规AAD治疗的比较 与AAD治疗比较,ICD使死亡率降低23%~55% ICD时代,ICD防治VA、SCD的地位 缺血性或非缺血性心脏病伴LVD者,EF≤0.30或0.35(两指南EF不同), NYHAⅡ~Ⅲ级,植入ICD是基本防治措施 预防SCD:ICD优于AAD RFCA应用范围及价值 RFCA的专家共识(适应证)(2009 EHRA/HRS指南) 结构性心脏病患者(包括既往MI、DCM、AVRC/D),推荐VT RFCA 有症状的SMVT,包括ICD终止的VT,使用AAD治疗后VT复发以及AAD不耐受或不接受者 控制非短暂可逆原因所致的SMVT或VT风暴 频发可引起心室功能障碍的PVC、NSVT或VT的患者 束支折返性或分支折返性VT AAD效果欠佳的反复发作的持续多形性VT和VF,存在可标测消融的疑似触发灶 使用至少一种Ⅰ类或Ⅲ类AAD时,至少发作一次SMVT 既往MI,反复发作SMVT LVEF0.30,预期寿命超过1年,适合选择胺碘
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