2工地试验室申请表（修改）.docxVIP

20 - 公路工程工地试验室授权 申 请 表 申请单位：中国水电十五局南水北调中线温博段Ⅲ标项目经理部 申请时间：2009 基本情况登记表 表1 工程项目及标段名称 中国水电十五局南水北调中线温博段Ⅲ标项目经理部 所承担的工程项目内容 路基、桥梁 工程合同工期 自 2009 年10月至 2009年9 月 工地试验室组建方式 自建（ ˇ ） 委托（ ） 工地试验室名称 中国水电十五局南水北调中线温博段Ⅲ标工地试验室 工地试验室详细地址 河南省博爱县阳庙镇 联系电话 母体试验室名称 陕西省路桥集团有限公司 等 级 公路工程综合乙级 母体试验室详细地址 陕西省西安市吉祥路306号 联系电话 029试验室负责人 姓名 证书类别 （公路）检师0710454C 职称 工程师 联系电话 工地试验室设备状况 仪器设备 99 台套，价值 36 元； 试验室面积 226.5 m2，标养室面积36 m2。 母体试验室意见： （签章） 年 月 日 监理单位意见： （签章） 年 月 日 建设单位意见： （签章）