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基于HFACS方法海上交通人为因素分析与应用 　　摘 要：人为因素是导致海上交通事故的最主要原因，分析海上交通事故中人为因素的特征，从而采取相应的预防措施，对海上交通安全至关重要。结合人的因素分析与分类系统（Human Factors Analysis and Classification System， HFACS）与海上事故调查中的人为因素尺度，提出用于海上交通事故调查的人为因素与分类系统（Human Factors Analysis and Classification System for Marine Traffic Accident and Incident Investigation， HFACS-MTAI）。运用专家主观评分法对导致事故产生的人为显、隐性因素进行打分，并结合灰色理论为各因素进行量化排序，并通过分析某海上交通事故验证所提构想的有效性。 　　关键词：人为因素；人的因素分析与分类系统；海上交通事故调查；灰色理论 　　DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2018.05.190 　　0 引言 　　全球大约90%的贸易依赖于海上运输。基于事故数据的研究表明，80%以上的海上事故与人为因素有关[1]。导致事故发生的原因一般有主观（人）和客观（物和环境）两方面，而在海上交通事故中，人的主观因素的作用表现得尤为突出和充分[2]。海上交通事故中船舶碰撞事故是发生率最高的海事，95%以上是人为因素造成的。船舶搁浅/触礁事故作为同样发生率较高的海事，其90%以上是人为因素造成的[3]。因此，人为差错已经成为海上交通事故的主要诱因，这已得到航运界的普遍认同。 　　文献[4]提出海上交通事故人失误分析与分类系统（Human Error Analysis and Classification System for Maritime Traffic Accident， HEACS-MTA），研究人失误对事故的影响，对海上交通事故中4个层级的人失误因素进行分类，可是未充分考虑“不安全行为的前提”以及“不安全行为”两层及中的子因素及其相互作用与制约，这不利于对不安全动作分类的把握，也无法系统分析不安全动作。本文结合海上交通事故调查中的人为因素尺度，基于文献[4]的MEACS-MTA模型提出用于海上交通事故调查的人为因素分析与分类系统（Human Factor Analysis and Classification System for Marine Traffic Accident and Incident Investigation，HFACS-MTAI），结合专家主观评分法对海上交通事故中人为显、隐性因素进行分析，运用灰色关联分析对海上交通事故人为因素的影响要素进行量化排序，从而得出各人为致因因素的先后顺序，为海上交通事故调查人为致因因素提供支持。 　　1 HFACS-MTAI 　　1.1 HFACS 　　Reason在1990年曾提出“瑞士奶酪”模型[5]，如图1。通过该模型能够明显区分出显性差错（active failures）与隐性差错（latent failures）。值得注意的是：第3层级“不安全行为的前提条件”中既包含显性差错也存在部分隐性差错。由于Reason尚未明确定义“奶酪中的洞”，即“不安全的条件或行为”的概念过于抽象以致于在实践中难以推广。2001年，Wiegmann和Shappell在Reason的基础上共同研究提出了人因分析与分类系统（HFACS）[6]，用以定义Reason的模型中的隐性差错与显性差错，从而可以将其作为事故调查和分析的工具使用。该事故致因链依次通过四个层级进行人为差错分析：组织影响――不安全的监管――不安全行为的前提条件――不安全行为。HFACS模型最初是为美国海军及海军陆战队作为事故调查和数据分析工具研发的，后逐渐被广泛应用于航空安全[7]、铁路安全[8]、采矿业[9]、海上安全[10]等领域，用以分析造成事故的根本原因。 　　1.2 海上交通事故调查――人为因素尺度 　　导致海上事故的人为因素[11]，大致可以定义为：与正常、成功应对某一事务相反的疏忽或故意行动等。研究人为因素要分析设备的设计、操作人员与设备的相互作用，以及船员与管理者遵守的规章制度，即充分考虑人―船―环境三者的相互制约关系。图2表示直接或间接影响人的行为的各种因素与完成工作的潜力。 　　调查人为因素的过程依次分为6步：收集发生事故的资料、确定事故发生的过程、确认不安全操作/决策与条件、确认失误与违规的类型、确认事故的潜在因素、确认潜在的安全问题并制订安全措施。其中步骤3到5是调查的主要环节。 　　船上人为因素调查的范围一般包括但不局限于以下25个范围，依照因素