西安市-放射诊疗许可申请表样本.doc

申请类别： 新办证√ 换证□ 设备变更□ 放射诊疗许可申请表 申请项目 介入放射学、X射线影像诊断 申请单位(盖章) 西安市***医院 申请日期 ****年**月** 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1、《医疗机构执业许可证》（复印件）； 共 1 页 2、属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；? 共 * 页 3、本年度放射诊疗场所防护和设备性能监测报告； 共 ** 页 4、放射诊疗工作人员相关情况一览表； 共 1 页 5、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射诊疗建设项目防护设施竣工验收批复； 共 * 页 6、卫生行政部门要求提供的其他材料。 共 ** 页 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 西安市**医院 *** 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） ****年**月**日 ****年**月** 日  放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 西安市**医院 经济类型 国有 地 址 西安市**区***路**号 邮 编 ****** 组织机构代码 联系人 *** 电 话 ********* 法定代表人 *** 身份证号码 610**************** 机构总人数 ***人 放射工作人员数 **人 申 请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗 □ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学√ DSA介入放射诊疗√ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断√ X射线CT影像诊断√ CR、DR影像诊断√ 牙科X射线影像诊断√ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断√ 其它X射线影像诊断□ 射线装置 装置 名称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 CT机 **** 西门子 ***-*** ***Kv,***mA CT室 DR机 **** 西门子 ***-*** ***Kv,***mA 放射科 X光机 **** 西门子 ***-*** ***Kv,***mA 放射科 牙片机 **** 福建梅生 ***-*** ***Kv,***mA 口腔科 非密封型放 射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型 号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 注：填写不完的可另附表格。 卫生监督 机构意见 经办人(签名)： 审核人(签名)： 审核机构(盖章) 负责人(签名)： 年 月 日 卫生行政 部门审批 意 见 负责人(签名）: 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许 可 证 有 效 期 及 编 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 编 号： （ ）卫放证字[ ]第 号 填 表 说 明 申请单位需在申请表格的标注处和提交的其他资料上加盖单位公章。 申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。 凡文字后有 □ 者，应当在相应项目后的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（