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云南省医疗机构-校验申请书
PAGE
2 -
申请号:
申请日期:
医疗机构校验申请书
医疗机构(公章)
设置单位(公章)
填表日期 年 月 日
云南省卫生厅制
填 写 说 明
= 1 \* Arabic 1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
= 2 \* Arabic 2. 附表14-2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位
名称代码及
数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。
3. 附表14-2录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填
一个。
= 4 \* Arabic 4. 表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5. 附表14-2服务对象 填写要求同4。
= 6 \* Arabic 6. 附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人
姓名;不属
于法人单位的,填写主要负责人姓名。
= 7 \* Arabic 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
= 8 \* Arabic 8. 附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员, 财会人员除外。
= 9 \* Arabic 9. 附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、
物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
= 10 \* Arabic 10. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
= 11 \* Arabic 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
= 12 \* Arabic 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
= 13 \* Arabic 13.附表14-5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
= 14 \* Arabic 14.附表14-5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)国营(2)集 体 经 济 经 营(3)私营 (4)中外合资合作 (5)其他
隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)(镇)属
(8)村属 (9)其他 ( )
主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
医疗机构地址
邮下编码 □□□□□□
电话
传真
法定代表人
姓名 性别□男 □女
主要负责人
姓名 性别□男 □女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地面积 m2
建筑面积 m2
建 筑 面 积 中业务用房面积 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医 士
药 剂
人 员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检 验
人 员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护 理
人 员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技 术
人 员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工 程
技 术
人 员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研 究
人 员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教 学
人 员
教授
副教授
讲师
助教
财 务
人 员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
营养师
营养士
助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
人员情况
仪器设备情况
名 称
数量
名
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