云南省医疗机构-血液透析技术审核申请书.doc

PAGE 8 PAGE 1 云南省医疗机构血液透析技术审核申请书 医疗机构名称： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二○一○年 月 日 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 受理机构请填写：云南省卫生厅 医疗机构基本情况项目联系人请填写：血液透析室负责人姓名 本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证（复印件）并盖章 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、设置血液透析室科室基本情况 肾内科基本情况 肾内科（或者内科肾脏病组）成立时间 年 月 肾内科病房床位数 张，实际开放床位 张。 2009年出院病人数 人次 科室职工数 医师 人，护士 人，技师 人 血液透析室基本情况 血液透析室成立时间 年 月 目前血液透析室工作人员数 医师 人，护士 人，技师 人。 目前血液透析室的建筑面积 ㎡ 目前血液透析机数量 台 目前水处理机数量 台 透析器复用机 台 心脏除颤器 台 简易呼吸器 台 抢救车 台 能够上网的电脑 台 是否设立隔离透析间或隔离透析区 是 ，否 。 三、血液透析室负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本专业工作 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 四、血液透析室工作人员基本情况 姓名 性别 年龄 学历 职称/职务 专业 从事本专业 时间 医师（护士）执业证书编号 是否在三级医院血透室培训3个月以上 五、真实性声明 本人承诺所提供的资料真实、有效。 科室负责人： 医院法定代表人： 单位公章 年 月 日