医疗机构-制剂许可证申请表.doc

登记编号： 医疗机构制剂许可证申请表 申请单位：******医院 （公章） 填报日期： 2012年 11 月 19日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。 医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别 按卫生部门核准的内容填写。 电话号码前标明所在地区长途电话区号。 配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。 《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药 品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。 制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品 监督管理局批准的制剂品种名称填写。 配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。 医疗机构名称 ******医院 注册地址 **市**路**号 邮编 配制地址 **市**路**号 原制剂许可证证号 豫z 始建时间 1984年5月1日 医疗机构类别 中医医院 法定代表人 王** 分管院长 张** 职称 主任中医医师 所学专业 中医 制剂室负责人 张** 职称 主管药师 所学专业 中药 文化程度 本科 职务 制剂室主任 任职时间 2006-1-1 质量管理负责人 王** 职称 主任中医师 所学专业 中医 文化程度 本科 职务 副主任