医疗机构制剂室登记表格.docVIP

PAGE PAGE 4 医疗机构制剂室登记表 单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 广东省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。 二、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。 三、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。 四、配制室“具体位置”，应说明该配制室所在的楼号、楼层，房间编号（如有）。 五、各医疗机构应在“综合情况说明”中重点说明制剂室换证以来的主要变动情况、实际配制情况、配制能力，确认拟登记的配制范围（比原许可证配制范围减少的应作说明）。 六、各市食品药品监督管理局对医疗机构报送的材料进行核实后加注意见并盖公章。 七、除了按表格填写外，医疗机构应附清晰的医院平面结构图，在图上标明制剂室所在位置。 八、本表一式两份，一份由市局留档，一份上交省局。 一、基本信息 医疗机构名称 注册地址 邮编 配制地址 制剂许可证证号 始建时间 医疗机构类别 法定代表人 分管院长 制剂室负责人 质量管理负责人 药检室负责人 联系人 电话 传真 手机 E-mail 制剂室建筑面积 固定资产原值（万元） 经批准配制品种数 常年配制品种数 配制范围 备 注 二、人员情况 制剂室负责人 职称 所学专业 文化程度 职务 任职时间 质