次电复率成功抢救1例急性左心衰伴室性心动过速的体会.docVIP

PAGE PAGE 3 25次电复率成功抢救1例急性左心衰伴室性心动过速的体会 孙善卫， 孙春霞 作者单位：，河北省唐海县医院心内科 作者简介：孙善卫﹙1967-﹚，男，硕士，副主任医师，从事心内科专业。 ［关键词］电复律 急性左心衰 室性心动过速 多形性 1 病例介绍 患者，男性，79岁，因胸闷气短3天入院。既往于10年前患下壁心肌梗死，否认高血压病史。入院查体：血压﹙Bp﹚160∕100mmHg心率﹙HR﹚75bpm呼吸﹙R﹚24次∕分意识清楚，口唇发绀，无颈静脉怒张，双肺底可闻及湿性啰音，心界向左下扩大，心率规则，无杂音，下肢无浮肿。心电图﹙ECG﹚：Ⅲ、aVF有深而宽的Q波，STV = 5 \* Arabic 5压低0.15mV,TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4-6低平或倒置，SV1＋RV5＝5.0mV,RV5＝3.3mV.诊断:高血压病2级﹙极高危﹚左室扩大 急性左心衰2冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 给与中流量吸氧、心电血压监测、以20μg∕min静点硝酸甘油、静推吗啡5mg、呋塞米20mg，急查血钾、钠、氯，入院后20分钟呼吸困难加重，心电监护示:室性心动过速﹙室速﹚，系多形性室性心动过速，心室率＞250次∕分，Bp240∕130mmHg，给予硝普钠25μg∕min，据血压调节输液速度；静推利多卡因100mg，然后3mg∕min维持静点，无效，很快出现意识丧失，立即予以同步直流电复律，首次200焦耳﹙J﹚，无效，增至300 J，恢复窦性心律，维持10秒后再发室速，室率300bpm，能量增至360 J予以同步直流电复律，再次恢复窦性心律，但数秒或数分钟后仍出现室速或室扑。因此反复进行同步直流电复律，同时迅速降压，使血压维持于130∕80mmHg左右。曾出现两次阿斯综合征，一次呼吸停止。经胸外心脏按压恢复自主呼吸及窦性心律，但很快再发室速。血钾回报3.0mmol∕L，故給于静脉补钾。共行同步直流电复律25次，历时1.5小时。恢复窦律后，偶发室性早搏，給予胺碘酮 0.2g日三次口服。发病四小时后ECG:STⅠaVL0.05mV，ST V1-6较入院时明显抬高，STV = 4 \* Arabic 4达1.1mV，心肌酶:肌酸肌酶﹙CK﹚341u∕L，肌酸肌酶同工酶﹙CK–MB﹚39u∕L，乳酸脱氢酶﹙LDH﹚393u∕L，谷草转氨酶﹙GOT﹚191u∕L，考虑电击损伤所致，给予维生素C6.0g日一次静点。发病后12小时CK3304u∕L，CK–MB103 u∕L，LDH403 u∕L，GOT216 u∕L；72小时CK3310u∕L，CK–MB123 u∕L，LDH505 u∕L，GOT214u∕L。动态观察ECG ST –T有动态变化，未形成新的病理性Q波，5天后ST–T基本恢复至入院时状态。7日后行超声心动图示：左室舒张末径68mm，收缩末径54mm，左室射血分数40﹪，无节段性室壁运动障碍。 2 讨论 2.1在终止心动过方面电复律比药物治疗优势明显，在严密监护下恰当“剂量”的电流能立即且有效地恢复窦性心律。不像药物那样迫切需要鉴别室上性或室性心动过速，也不需要费时调节药物剂量，还可避免潜在的药物副作用。电复律能非常有效地终止折返相关的心动过速，例如房扑、部分房颤、多数室速、室扑或室颤［1］。本例患者系在急性左心衰基础上突发室性心动过速，抗心律失常药物无效，出现意识丧失，只能选择同步直流电复律。 2.2患者发作多形性室速电复律虽然有效但很快复发有以下原因：1患者有心肌梗死史，而心肌梗死可致心室扩大、结构发生改变，引起心肌传导系统病变，加上心衰后缺氧等因素的影响使膜电位降低，应激性和传导性也降低，常致心室内折返，如果连续发生折返便形成室速［2］。2低血钾：血钾低时使起搏细胞舒张期除极速度增加，且可使心室肌细胞成为起搏细胞，故低钾可致自律性增加，可出现各种异位心律［2］。本患者血钾3.0mmol∕L故电复律的同时给予静脉补钾，最终实施25次同步直流电复律成功。患者发作室速出现晕厥时即实施电复律暂时恢复窦律，致每次室速发作持续时间不超过30秒，故对血压无明显影响。 2.3电复律成功后复查ECG提示相应导联ST段抬高，心肌酶升高但无血液动力学改变，虽有ST–T动态演变但未形成病理性Q波，心脏超声未显示室壁运动障碍，故可除外广泛前壁心肌梗死而支持电击损伤。 通过这一病例我们应知道：有基础心脏病的室速在控制室速的同时应积极治疗原发病，同时纠正低血钾等诱发因素。控制室速药物无效应及时行同步直流电复律，而电复律不应受次数限制，对于电复律造成的损伤可予大剂量维生素C静脉输入。 参考文献 ［1］陈灏珠，主译．BRAUNWALD 心脏病学．第7版．北京：人民卫生出版社，20