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NCCN止吐临床实践指南（v2. 2011）解读 作者：孙元珏 姚阳 来源：中国医学论坛报 日期：2011-05-03 　　更多精彩内容，请点击专题报道： HYPERLINK /zt/nccn-guidlines/index.html /zt/nccn-guidlines/index.html 　　关于指南更新要点，请点击： HYPERLINK /zt/nccnguidline/index.html /zt/nccnguidline/index.html 　　化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。因此，如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。本文对《美国国立综合癌症网络（ HYPERLINK /Index/search/msg_key/NCCN NCCN）2011年第2版（v2.?2011） HYPERLINK /Index/search/msg_key/止吐 止吐 HYPERLINK /Index/search/msg_key/临床实践指南 临床实践指南》进行详细解读，以进一步规范国内的止吐治疗。 　　化疗诱导的恶心和呕吐 　　CINV的分类 　　预期性CINV?预期性化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%~57%接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。 　　精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。 　　急性CINV?急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时（h）内，5~6?h达到高峰，可能持续18?h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。 　　延迟性CINV?延迟性CINV一般发生于化疗后24~48?h，有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。其发生机制不明。 　　爆发性CINV?爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。 　　难治性CINV?难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。 　　CINV的发生机制 　　目前认为CINV主要通过以下途径引起：①?化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②?化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③?感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。 　　导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等；其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。 　　CINV的影响因素 　　影响因素分为药物和非药物两大类。 　　药物因素?药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关（图）。 　　 　　 HYPERLINK /WebImages/7651/7651_66cdfbcb-b04e-4e56-bb2a-0.jpg \t _blank 点击大图 　　 　　 HYPERLINK /WebImages/7651/7651_3593f492-9dfc-4a29-bbf5-dcf77b.jpg \t _blank 点击大图　　 　　非药物因素?非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV控制不良的患者，发生恶心、呕吐的风险增大。 　　控制癌症患者化疗呕吐的基本原则 　　预防恶心、呕吐是根本目标。 　　接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天，止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。 　　多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。 　　此外，还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。