冠心病危险因子、缺血标志物临床应用山东大学齐鲁医院.ppt

一、为什么要重视危险因子和缺血标志物？ 早识别、早干预、早治疗是我　　　　　 　　国对冠心病的国策 　　冠状动脉硬化心脏病（冠心病）按症状和临床表现可分为多个阶段动态过程，是一个连续的疾病谱，斑块处于动态的、不稳定变化中。斑块破裂和血栓形成使ACS的发生有突发性和至死性特征。 * 冠心病危险因子、缺血标志物的临床应用山东大学齐鲁医院　　邹雄 THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASE Adapted from Katus, H. and Kübler, W. in Unstable Angina (W. Bleifeld, C. W. Hamm, and E. Braunwald, Eds.)Springer-Verlag (Berlin, Heidelberg, 1990) p. 92-100. MYOCARDIAL ISCHEMIA Stable Angina Unstable Angina Non Q-Wave AMI Q-Wave AMI Currently Undetected non Q-wave AMI ? Up to 1/3 of UAP patients may actually have small non Q-wave MI’s (microinfarcts) ? Current diagnostic tools are unable to detect minor myocardial damage ISCHEMIC CELL DAMAGE Reversible small area Irreversible large area 据Framingham调查无症状心肌梗死男性28％，女性35％根据各国经验：预防在冠心病死亡率降低中起的作用都超过了50％，有的如芬兰甚至达到76％ 确定需要预防的对象 是否要进一步检查－冠状动脉造影 是否要用药物治疗或干预疗法 二、危险因子 相对危险度最高的生化危险因子是：组织纤溶酶原抗原、纤维蛋白原、hs-CRP、 TC/HDL-C （一）、hsCRP和冠心病的关系 CRP是慢性轻度的心血管炎症的敏感标志物，为预测患者斑块破裂的危险性提供了一个新的检测方法。当脂质和CRP联合检测时，在不同脂质水平，CRP都能增加预测的价值。 CRP检测能鉴别出将来发生心血管意外的高危人群。按CRP浓度分成一个有序的系统例如五分位数。在这样的系统中，CRP每增加一个分位数，美国健康男性发生心血管疾病调整后的的相对危险度增加26％，女性增加33％。这些数据是经过传统心血管危险因子如年龄、吸烟、体重指数、高血糖、高血脂、高血压、心肌梗死家族遗传史及运动等调整后计算出来的。假设危险评估是通过CRP四分位数线，那么这些四分位数就是代表不同人发生心血管疾病的危险性为低、轻、中、高。 （二）急性冠脉综合征的风险预测CRP＋脂质检查有数据显示，CRP检测作为脂质检测的补充，能够提高心血管疾病的危险预测。 其受试者曲线下面积与单独脂质筛选时比较受试者曲线下面积有显著性增加（p0.001）。当脂质和CRP联合检测的相对危险度（RR）时，在不同脂质水平，CRP都能增加预测的价值。 不稳定性心绞痛的病人伴高敏CRP的水平超过3mg/L（正常hs-CRP水平的第90个百分位数）时患复发性心绞痛，急性心肌梗死（AMI）和死亡的风险性增加大约5倍。所有的病人肌钙蛋白T水平正常。 （3）CRP 作为中长期的预后标志物在未经选择的不稳定性心绞痛病人中CRP水平与90天内的死亡率有很强的相关性。在90天应激力测试评估风险预测90天内死亡和AMI的发生更具优势。与心脏病应激力测试的阳性结果比较，CRP水平15mg/L具有更高的敏感性（88％：47％），特异性（81％：70％），阳性预测值（37.5％：18.2％），阴性预测值（98％：90％）。因此，作者推测两种不同的评估存在不同的机制 　　根据我们的观点，间隔2周，两次检测可能更具有价值。此外，如果可能，抽1-3个月时的血样，因为CRP水平持续升高的患者将来意外事件发生风险性高。美国和欧洲大规模前瞻性的研究有力的证明，CRP浓度的持续增长是健康人将来发生心急梗死，猝死和外周血管疾病的强预测因子。例如，在22000健康的中年人中，CRP浓度处于最高25％人群发生猝死和外周血管疾病的危险是其他人的2倍，发生心急梗死的危险是其他人的3倍。 （二）危险因子的补充oxLDLROC分析显示oxLDL比TC/HDL-C比值有更高的CAD诊断敏感性。oxLDL的AUC为0.91（95%CI:0.87-0.94）,而 TC/HDL-C比值的AUC为0.71(0.66-0.76)(p0.0001)。 对数回归分析