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大肠癌术后复发46例临床分析 　　摘 要 目的：探讨大肠癌术后复发的原因及诊断和治疗方法。方法：回顾性分析1998～2007年46例（48处）大肠癌术后复发的原因。结果：吻合口处复发13例，盆腔内复发15例，会阴部复发6例，肝脏转移7例，腹腔内复发7例。手术后2年内复发35例（76%）。结论：首次手术应根据大肠癌生物学特点，制定合理的以手术为主的综合治疗方案。切除足够的肠管、彻底清除淋巴结及其所在的肠系膜、杀灭微小转移灶，是预防大肠癌术后复发的主要措施。 　　关键词 直肠肿瘤 肿瘤复发 临床分析 　　 　　为探讨大肠癌术后复发的原因及诊断和治疗方法，本文报告1998～2007年46例大肠癌术后复发的病例，讨论分析如下。 　　 　　资料与方法 　　一般资料：1998～2007年收治大肠癌患者390例，复发46例（其中结肠癌复发18例，直肠癌复发28例）。本组男33例，女13例，年龄30～78岁，平均55岁。不包括腹部外复发者。第2次手术距第1次手术时间0.5～16年，平均25个月。复发病例原病理诊断：管状腺癌22例，乳头状腺癌8例，黏液腺癌15例，印戒细胞癌1例。Dukes分期：A期6例，B期13例，C期4例，D期4例。术后复发时间：＜1年18例，1～2年17 例，2年以上11例。 　　肿瘤复发的诊断：本组病例初次手术后，定期复查或因肠梗阻、腹痛、腹部肿块等症状就诊，通过癌胚抗原进行动态观察，腹部B超、CT、磁共振、纤维结肠镜或气钡双重造影等检查，确定肿瘤大小、复发部位、区域淋巴结有无转移等，以决定手术方案。 　　 　　结 果 　　本组病例吻合口处复发13例，盆腔内复发13例，会阴部复发6例，肝脏转移7例，腹腔内复发7例。46例（48处）复发癌均行再次手术治疗，其中复发性直肠癌根治性切除率54%（18/28），姑息性切除率46%（13/28）；复发性结肠癌根治性切除率67%（12/18），姑息性切除率33%（6/18）。 　　 　　讨 论 　　大肠癌胃肠道常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌、食管癌。大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，大肠癌是指大肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良，死亡率较高。大肠癌是大肠黏膜上皮起源的恶性肿瘤，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。 　　根据大肠癌的生长、浸润、转移等特点，制定合理的以手术为主的综合治疗方案（切除足够的肠管、彻底清除淋巴结及切除所在肠系膜、杀微小转移癌灶），是预防大肠癌术后复发的主要措施。 　　远端肠管切除的长度不足吻合口复发的原因：①癌细胞的远端扩散，造成手术时未能完全切除有癌细胞浸润的远端肠管，致术后吻合复发；②癌远端肠管移行黏膜在组织化学、细胞增殖动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有显著改变，已被认为处于癌前病变状态，如这些移行黏膜受手术刺激和在致癌因子的作用下易恶变成新发癌［1］。 　　肠系膜切除不足导致癌细胞系膜内及引流淋巴结残留：病理解剖研究表明，直肠周围软组织的淋巴管网与肠壁内淋巴网广泛交通，癌肿一旦突破肌层，癌细胞侧向转移和浸润将明显增加。有报道表明，距肛门6cm以内肿瘤其系膜及肠周围软组织有半数受侵犯。1992年Heald等［2］报道一组152例直肠癌采用TME技术行根治术，术后局部复发率3.6%，这是迄今术后局部复发率最低的一篇报告。该研究结果已被许多作者所证实，并成为直肠癌根治手术的标准术式。其要点是直视下沿直肠周围的无血管区锐性分离直肠系膜。 　　无瘤术操作以及对腹腔脱落癌细胞和腹膜微转移灶的处理：目前研究认为，进展期恶性肿瘤不断有癌细胞进入淋巴及血液系统，大多数癌细胞被机体免疫功能所杀灭，但癌细胞过快过多地进入，将使免疫系统无力清除，导致淋巴结及血行转移。而术中对恶性肿瘤的探查、挤压、过度牵拉等操作均可增加癌细胞进入淋巴、血液系统。为此肿瘤手术中无瘤技术的应用已被外科医生广泛接受。对大肠癌有淋巴转移及穿透肠壁者，在手术结束关腹前常规应用43℃双蒸馏水4000ml冲洗腹腔10分钟，术后用5-氟尿嘧啶750mg、顺铂50mg行腹腔化疗，对减少术后复发起到一定作用。 　　复发大肠癌的诊断：大肠癌复发多在术后2年以内发生，在此期间内每3个月复查1次。复查项目包括：①临床症状观察，如会阴部疼痛、下坠感、局部肿块、大便习惯改变及大便带血等，一旦出现这些症状，应及时进一步检查。②大便潜血检查。③癌胚抗原检测。④直肠和阴道指诊。⑤肝脏超声扫描。⑥胸部X线检查。⑦6个月进行1次纤维结肠镜和气钡双重造影或CT检查。 　　复发大肠癌的治疗：目前认为手术仍是可能治愈的惟一选择，只要病人无远处转移，全身情况能耐受，应首先考虑再手术。据Garcia等［3］报道，复发大肠癌治愈性切除术后5年生存率19%～42%，而不手术可姑息手