基层医疗保健机构对口协作协议书[最新].docVIP

×××医院与丰泽区 基层医疗保健机构对口协作协议书 （征求意见稿） 甲方：××××××医院 乙方：丰泽区×××××× 根据“泉州市人民政府办公室转发关于建立《泉州市公立医院与基层医疗卫生机构建立分工协作机制的实施意见》的通知”（泉政卫办﹝2011﹞169号）的要求，甲乙双方经充分协商制定本协议书，共同遵照执行： 一、甲方责任： 1、根据乙方的要求，确保每天派驻1名中级以上技术职称医师或高年资住院医师到乙方服务；服务方式以门诊为主，会诊、义诊、健康咨询、健康教育兼并，下派医务人员要相对固定，一般每轮不低于半年，主要派出普外、骨外、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、儿科、消化内科、神经内科、康复理疗科、内分泌科、心血管科等技术专家。必要时，甲乙双方共同协商。免费接受乙方派出的每年2名以上医护人员进修培训。 2、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码 ，保证24小时连续服务； 3、下转患者时要填写“双向转诊单下转单”，注明患者的 治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回乙方； 4、对乙方转来的患者实行“绿色通道，优先服务”，安排专人及时将患者送至病区或门诊，并做好登记。 5、实行资源共享，乙方做不了的检验项目，患者前往甲方检验又有困难的，乙方可按甲方要求留取标本，送往甲方医院进行检验；乙方未能开展的检查、检验、门诊治疗项目，而甲方可以开展的，乙方经诊医生可以为甲方开具检查、检验、治疗单，乙方同时代甲方收费，甲方可凭此收据为患者检查治疗。乙方每季度按患者缴费80%与甲方结算。 6、要将本单位简况、特色、专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编印成材料发至乙方，以便转诊。 根据卫生部文件有关要求，甲方下派医务人员到基层医疗卫生机构执业，必须向其主管卫生行政部门办理备案手续。 二、乙方责任： 1、经诊医生要熟悉协作医院的基本情况、专家特长、常规检查项目及价格； 2、加挂甲方技术指导合作单位牌匾，根据甲方下派基层的安排计划，提前向当地群众公示甲方下派医务人员出诊情况，协助患者选择合适的专家和检查项目； 3、为甲方下派医务人员在工作、生活等方面提供方便，同 时协助做好考勤登记等相关管理工作； 4、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用； 5、上转患者要填写“双向转诊单上转单”，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章； 6、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生介绍患者病情并提供相关的检查、治疗资料。 本协议一式四份，甲乙双方各执一份，市、区卫生局一份。 附件：1、公立医院与基层医疗保健机构双向转诊情形????????? 2、双向转诊流程图????????? 3、双向转诊单（样本）????????? 4、双方医疗机构主要负责人联系表 甲方:?? (公章）??????????????? 乙方:?? (公章） 甲方负责人签名：?????????????? 乙方负责人签名： 年?? 月?? 日 ???年?? 月?? 日 附件1： 公立医院与基层医疗保健机构双向转诊情形 上转情形（基层医疗保健机构） 1、危急重症，当地医疗机构难以实施救治的病例（急、慢性疾病，工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等各种损伤，各种急性中毒，等等所致）。 2、受诊疗条件限制的疑难复杂病例或久治不愈的难治病例。 3、其他因技术、设备条件限制不能处置的病例（如恶性肿瘤、免疫性疾病、代谢性疾病等疾病的诊断治疗需较好的条件及技术支持者）。 4、疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例（如重大手术或特殊检查等）。 5、行政法规规定的特殊病例如军人、特殊传染病人、精神病人或刑事案件病人。 6、突发公共卫生事件和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。 7、诊断不明确的躯体疾病和心理问题。 下转情形（医院） 1、一般常见病、多发病病例。 2、诊断明确，不需特殊治疗的病人。 3、出院病人需要进行跟踪、随访、康复者。 4、社区管理的重点人群：高血压、糖尿病等慢性病人； 75岁以上老人；体弱儿；营养性缺铁性贫血儿；早产儿；低出生体重儿；中重度营养不良儿。 5、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀。 6、老年护理病例。 附件2： 双向转诊流程图 接诊符合双向转诊指征的患者 接诊符合双向转诊指征的患者 基层医疗保健机构首诊医生征求患方意见 基层医疗保健机构 首诊医生 征求患方意见 报告中心业务负责人 报告中心业务负责人 填写双向转诊上转单 填写双向转诊上转单 向患者交待双向转诊注意事项 向患者交待双向转诊