建设工程-安全报监备案申请表.docVIP

建设工程安全报监备案 申 请 表 工程项目： 宿松县孚玉中心小学教学楼工程 建设单位： 宿松县孚玉中心小学 施工单位： 宿松县房地产建筑安装工程有限责任公司 监理单位： 株洲监理公司安徽分公司 2011年 09 建设工程安全报监备案申请表 申报日期： 2011年9 工程名称 宿松县孚玉中心小学教学楼工程 工程地址 宿松县孚玉中心小学校园内 建设单位 宿松县孚玉中心小学 建设单位 负 责 人 工 地 代表人 施工企业 宿松县房地产建筑安装工程有限责任公司 安全生产 许可证编号 (皖）JZ安许证字【2004】 建筑面积 1240㎡ 层数 四层 结构 框架 工程造价 109万元 开竣工日 期 以开工令为准 监理单位 株洲监理公司安徽分公司 工地监理师 施工企业 法 人 王景松 证件编号 皖建安A（2010） 联系电话 项目经理 季正刚 证件编号 皖8 联系电话 工 地 安 全 员 齐勇松 证件编号 皖建安C（2010） 联系电话 施工现场及周边环境示意图 注：示意图应注明施工现场布置概况，在建工程与周边供电、供气线路的距离关系以及其他周边作业环境情况。（可另附页） 申报 资料 申 请 备 案 所 需 资 料 备 案 审 查 意 见 招标投标备案表或直接发包批准通知 工程施工合同（包括分包合同、监理合同） 施工组织设计（安全技术措施） 建筑工程项目施工安全保证书 施工单位与项目部的安全生产责任书 施工人员意外伤害保险单（NO. ） 安全防护、文明施工措施费（NO. ） 元 建设单位申报意见： 建设单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日 监理单位申报意见： 建设单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日 项目经理意见： 项目经理： 年 月 日 施工总包企业意见： 建设单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日 监督员意见 审查人： 年 月 日 审批意见 审查签字： 年 月 日 1、申请安全报监备案必须审查验收备案的主要内容达标后方可申报； 2、此表一式三份，施工企业一份，安监股、行政审批股各存档一份。 工 程 概 况 组 织 机 构 表 工程名称 宿松县孚玉中心小学教学楼工程 企业法人 代 表 王景松 建设单位 宿松县孚玉中心小学 项目经理 姓名 季正刚 证书编号：皖8 设计单位 宿松县规划建筑设计院 单位项工程 技术负责人 姓名：唐保林 证书编号 施工单位 宿松县房地产建筑安装工程有限责任公司 安 全 员 姓名：齐勇松 证书编号皖建安C（2010） 结构层次 框架 施 工 员 姓名：邓勇奇 证书编号： 建筑面积㎡ 1240㎡ 质 检 员 姓名：占中华 证书编号：皖检07H0520 工程造价 万 元 109 文明施工 管理工员 姓名 证书编号 开竣工日期 已开工令为准 架子工长 姓名：刘佩青 证书编号 施工许可证 号 码 瓦 工 长 姓名 证书编号 监理公司 株洲监理公司安徽分公司 木 工 长 姓名：曹亮 证书编号 监督电话 （企业） 钢筋工长 姓名：袁刘红 证书编号 工 程 主 要 施 工 机 械 一 览 表 申报企业（章） 年 月 日 序号 机械设备名称 规格型号 出厂日期 生产企业 性能检测情况 1 反铲挖掘机 CAT200 2008年 良好 2 砼搅拌机 JZC350 2009年 良好 3 砂浆搅拌机 C-D76-1 2008年 良好 4 钢筋调直机 GXQ12 2010年 良好 5 钢筋切断机 GQ-40-A 2008年 良好 6 钢筋弯曲机 GW-40 2007年 良好 7 振动棒 PZ-50 2008年 良好 8 平板式振动机 ZX50、ZX70 2008年 良好 9 对焊机 BXT-330 2009年 良好 10 水准仪 2010 良好 注：①本表所指机械系国家生产认证的产品，拌挠、运输起重等设备；②机械性能检测必须真实填报。 企业安全科： 企业设备科： 申报工程项目经理： 附件2： 建筑工程项目施工安