食品生产加工企业建设项目-选址设计审查申请表.docVIP

NO. NO. WX-002/Rev.1 选址设计审查申请表 许可项目类别： 单位名称（盖章） 单位地址： 深圳市 区 街道 生产地址： 深圳市 区 街道 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 座机 手机 传 真： 电子邮件： 申请日期： 深圳市市场监督管理局 填写说明 1．请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 2．填写要实事求是，不得弄虚作假。 3．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 4．单位名称应与工商行政管理部门核准名称或营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。 5．单位经济性质指:国有、集体、私营、股份制、三资、个体。 6．工程项目类别填：新建、改建、扩建。 7．建设规模指：项目设计年生产能力，单位为：吨/年、升/年、桶/年等。 8．申请书封面须加盖单位公章，单位公章应与营业执照或组织机构代码证名称相一致。 9．所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外，A4：21厘米X 29.7厘米）。 10．许可项目的类别、品种的填写请按照“许可项目类别及品种”表中规定填写。 11．本表一式一份。 单 位 基 本 情 况 单位名称 项目名称 法定代表人 或业主 单位 负责人 经济 性质 筹建负责人 座机 手机 工程项目类别 建设规模 占地面积 m2 建筑面积 m2 工程计划 起止时间 投资金额 万元 工程设计单位 申请许可项目 类别 品种 申报材料 营业执照、企业名称核准通知书或者事业单位法人证书之一 （复印件1份，验原件） （ 页） 2．单位法定代表人或业主的身份证明（原件1份） （ 页） 3．申请单位经办人授权委托书（原件1份）和经办人身份证 （复印件1份，验原件） （ 页） 4．生产经营场地的合法使用证明（生产经营场地为租赁的，提交经房屋租赁部门登记或者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房屋产权证明）（复印件1份，验原件） （ 页） 5．经国家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检验合格报告（报告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件） （ 页） 6．产品配方及剂型（包括原料、添加剂及强化剂，单位为g/kg）（原件1份） （ 页） 7．生产工艺（包括流程图和说明）（原件1份） （ 页） 8．食品生产经营场所外环境总体布局图（25米范围内） （复印件1份，验原件） （ 页） 9．生产场所布局总平面图（复印件1份，验原件） （ 页） 10.设备设施（含卫生设施）布局平面图 （复印件1份，验原件） （ 页） 11.检验室平面图（复印件1份，验原件） （ 页） 12.生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）拟使用的主要装修材料材质说明（原件1份） （ 页） 13.产品标签（送审稿，复印件1份，验原件；可后补） （ 页） 14.产品说明书（送审稿，复印件1份，验原件；可后补） （ 页） 15.产品质量标准（送审稿，复印件1份，验原件；可后补） （ 页） 16.专业技术机构出具的食品生产加工企业选址设计卫生学评价报告（原件1份） （ 页） 17.其它资料： （ 页） 申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明： 郑重声明：我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；25米范围外也不存在可能污染食品的扩散性污染源和其它有害场所。 经办人： 法定代表人： 年 月 日 年 月 日 申