附件1四川大学医药类专业进修申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1 四 川 大 学 医 药 类 专 业 进 修 申 请 表 姓 名 性别 年龄 照 片 文化程度 民族 特长 政治面貌 职称 职务 进修专业 进修起止 时间及期限 选送单位及详细地址 （请注明单位等级） 联系电话（单位、手机） 邮政编码 医师执业证编码及执业范围（必填） 身份证号码 是否熟练电脑 最后学历 起止时间 毕业学校 学习专业 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位及从事的工作 职 务 进修 目的 、 内容 或 主修 课程 本人 从事 专业 现有 业务 水平 选送 单位 意见 单位（盖章） 年 月 日 接 收 单 位 审 查 意 见 科室 科室负责人（签字）： 年 月 日 院系 院系盖章，负责人（签字）： 年 月 日 继教院 继续教育学院（盖章）： 年 月 日 备 注 1、学校组织每年两次招生，3月、9月入学，请在每年6月15日或12月10日之前返回此表。 2、请用正楷字体认真填写以上各栏，要求字迹清楚、端正，并请在申请表上注明医院等级（不接收私立医院的进修生）。 3、交表时请提供本人毕业证、医（护）师资格证、执业医师证及身份证复印件，申请表上的医师执业证编码及执业范围必填，否则不予录取。 4、此表可复印，填报当年、当次有效。 通讯地址：成都市人民南路3段16号；邮政编码：610041；联系电话：（028网址：/。 附件2 四川大学医药类专业进修人员汇总表 姓 名 性别 年龄 文化程度 民族 政治面貌 职称职务 拟进修专业 进修起止时间及期限（每年3月、9月初报到） 选送单位（请注明单位等级） 是否熟练操作电脑 联系电话 医师执业证编码及执业范围（必填）