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二、住院病历管理-惠州市中大惠亚医院.doc
惠州市中大惠亚医院病历管理规范
(试行)
为了规范病历管理与使用,保证病历资料的客观、真实、完整,持续提高病案管理水平,保障医疗安全。根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书
写与管理规范》的有关要求,结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况,特修订本规范。
一、门(急)诊病历管理与使用
门(急)诊病历由患者保管,急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。
医院统一使用广东省医疗机构门(急)诊病历,并在门(急)诊病历封面标注:“妥善保存 就诊必备”。
二、住院病历管理
基本要求
医院应为住院患者建立住院病历。住院病历由医院负责保管,其中运行病历由病区负责集中保管,出院病历由病案统计室统一负责保管。
住院病历内各种资料(包括各种检验、检查报告单)必须是原件,不得用复印件代替。
门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时,可以是原件或复印件,按附件处理,另页粘贴。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
病案号管理
一号终身制:患者在我院住院治疗,终身只使用一个病案号(住院号)。
患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。当患者再次入院时,住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。
住院病历每页必须填写住院号和页码。
患者姓名等重要个人基本信息管理
患者姓名以有效身份证明(如身份证、出生证或军官证)上的姓名为准,在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。因特殊情况需更名时,应由患者本人提出申请,经主管医师(须副高或主任以上医生签名)负责核实签名后交医务科审批盖章。审批件随病历存档备查。
运行病历管理
病历妥善存放于病区专用病历柜。
病程记录须按规定时间内书写或打印后及时签名。
病历因医疗活动(如会诊、辅助检查)或复印、复制需要带离病区时,病区应当指定专人负责携带和保管并做好登记,不允许患者或家属自行携带病历。
病区应当将收到的患者住院期间的检验、检查报告单在24小时内归入住院病历。
患者出院后3个工作日内,经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名,交给专人负责登记并保管。
回收病历管理
出院病历由病案统计室负责统一回收,集中管理。
病案统计室应按照《档案法》和《统计法》等有关规定及病案信息管理的工作程序,对病案进行管理和终末质量控制。
每周一、周三、周五(节假日顺延)上午由病案统计室专人到病区,根据“病区工作日志”回收出院病历,并与病区专人做好病历的逐份交接、登记确认。
出院病历必须在患者出院后3个工作日内回收,死亡病历必须7天内回收。每月1日上午回收上月出院的全部病历(包括死亡病历),未能及时完成的出院病历先复印病历首页,以确保各项病案信息和医疗统计报表的及时上报。
病区在病历回收前应完成工作
按照我院《病历书写基本规范实施细则》及有关规定,认真完成病历书写和首页填写,落实三级医师审核和签名等工作。病历(含转科病历)存在的问题由出院病区负责整改或督促整改。
按照“中大惠亚医院出院病历排列顺序指引”整理病历,并检查各种检验、检查报告是否齐全。
注意检查传染病、医院感染、性病、恶性肿瘤、新生儿及婴儿死亡、孕产妇死亡报送情况是否已落实,防止漏报。
病案管理人员在回收时应完成工作
按时回收出院(死亡)病历,回收的病历应与“病区工作日志”符合。
发现不符合要求的病历,应及时退回,限期修改,并定期反馈与上报。
出院后3个工作日内未能回收的病历,应进行追踪,并督促病区落实改进措施。
回收工作质量控制
病案统计室每月统计各病区病历回收情况、病历资料(检查报告单)补送情况、不规范纸张使用情况及相关同意书缺漏等情况,并以书面形式反馈给病区和管理部门。
各项统计结果将按相关奖惩制度进行处理。
封存病历管理
当医患双方发生医疗纠纷等事件患方提出封存病历要求时,正常上班时间,病区负责人应及时向医务科报告。非正常上班时间需要立即封存的,向病区二值以上医师或护长提出申请,进行临时封存,并于次日向医务科报告。如封存病历为已归档病历,由病区到病案统计室办理外借手续后完成封存。
申请人和或代理人均应提供患者身份证明、申请人(代理人)身份证明和关系证明,代理人需提供经患者或其法定代理人授权委托书。
封存病历材料时,均需申请人、院方代表同时在场情况下,经签名或盖章确认无误后方可封存。上班时间由病区医师和医务科工作人员作为院方代表。非上班时间由病区二值以上医师或护长和行政总值作为院方代表。病区临时封存时应注明“病历临时封存,待x月x日正式办理病历封存和复印手续”。
封存病历原件前应完成下列工作:
整理
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