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对比剂致急性肾损伤临床研究进展 　　摘要：对比剂致急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury， CI-AKI）是介入诊疗术严重的并发症之一。随着研究的深入，其发病机制和危险因素逐渐被认识；但由于目前仍缺乏切实有效的防治策略以及越来越多的心血管疾病患者合并糖尿病和基础肾功能受损，CI-AKI仍然是目前最重要的临床问题。据此，本文回顾了CI-AKI诊断标准、危险因素、早期诊断标志物预防策略及近期的研究进展，以期能为临床工作提供有价值的信息。 　　关键词：对比剂肾病；急性肾损伤；危险因素；防治措施 　　随着现代影像诊疗技术和介入治疗的不断发展，对比剂急性肾损伤的发生率呈逐渐增高趋势。CI-AKI又称对比剂肾病，是指血管内注射碘对比剂后48h内，在排除其他病因前提下，肾功能发生损害，血肌酐（serum creatinine，SCr）较应用前升高≥25%或绝对值升高≥44.2 umol/l[1～3]，通常以医院获得性急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的形式出现。CI-AKI是医院获得性急性肾损伤的主要原因，常导致延长住院时间、增加病死率和医疗费用等情况。因此，研究对比剂致急性肾损伤的危险因素、早期诊断及防治已经成为临床医生的首要任务。 　　1 对比剂致急性肾损伤的危险因素 　　静脉应用对比剂的患者几乎都会出现一过性的肾小球滤过率（GFR）降低， 但临床上能否出现急性肾损伤，取决于是否存在危险因素。在已知的危险因素中最重要的是：基础的肾功能受损、糖尿病和对比剂的剂量和浓度[4～6]，另外还受年龄、血容量不足、心力衰竭和肾毒性药物应用等因素的影响。 　　1.1 基础肾功能受损 应用对比剂前基础肾功能受损是CI-AKI的重要危险因素[7]。慢性肾功能不全患者的肾脏代偿能力较弱，CI-AKI的发生率与造影前肾功能损害程度正相关。 　　1.2 糖尿病 糖尿病也是CI-AKI发生的常见危险因素之一，由于糖尿病患者肾小球硬化，导致肾缺血，特别是晚期糖尿病患者血管硬化尤为严重。糖尿病伴慢性肾功能不全的患者CI-AKI的发病率较单纯慢性肾功能不全患者发病率更高。 　　1.3 高龄：老年人介入治疗后发生CI-AKI的危险性增高，这与老年人生理性肾功能下降有关。老年人肾脏体积和流经肾脏血流量随年龄增长而减少，且易患糖尿病、高血压、冠心病等动脉硬化性疾病常导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾脏代偿能力下降等因素使得老年人CI-AKI的发病率较年轻人高。据统计，年龄超过55岁患者发生CI-AKI的危险性较年龄低于55岁者高19倍[8]。 　　2 早期诊断的新型标记物 　　提出CI-AKI概念的目的是提前急性肾衰竭的诊断时间，即在肾小球滤过率（GFR）正常或下降早期发现肾功能衰竭潜在患者。Scr和尿量是诊断CI-AKI的传统指标。近年来，研究人员在功能性基因组学和蛋白质组学研究中发现了诸如有中性粒细胞明胶蛋白酶相关载脂蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）、白细胞介素18（IL-18）、肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）等新型的反应肾功能损伤的标记物。这些标记物在肾损伤后2-24h内升高，比Scr和尿量改变早。 　　中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin， NGAL）在肾缺血或肾毒性损伤的肾小管上皮细胞中高度表达，是一种肾缺血或肾毒性肾损伤的早期敏感并特异的生物标志物，在全身炎症反应和恶性肿瘤情况下许多组织均可诱导产生NGAL[9]。在顺铂诱导的缺血性或肾毒性急性肾损伤动物模型约 2h 就能在尿中检测到NGAL[10]。心、肺分流术的 71 例儿童患者尿液检查中 NGAL于术后 24～72h即上升100%[11]。有研究报道，在 ICU 病房中基于脓毒血症，缺血、药物毒性等病因发生 AKI 的患者，其血或尿液中 NGAL 水平均较基础值上升近100倍[12]。总之，NGAL是早期诊断CI-AKI较为特异的重要生物标志物，有广阔的临床应用前景。但是，一些因素如肾前性疾病、全身或泌尿系感染还影响NGAL的检测。 　　肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1， KIM-1）是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，属于免疫球蛋白基因超家族成员。生理状态下不表达，但在发生缺血或中毒性损伤时高度表达。当发生缺血或中毒性损伤时近端肾小管上皮细胞参与去分化反应，使肾小管上皮细胞失去正常形态，以至于近端肾小管上皮细胞过度表达， KIM-1裂解为可溶性片段释放入细胞外随着尿液排出[13]，故通过检测尿液中KIM-1水平可间接评估肾小管的损伤情况。因此，KIM-1是特异性及敏感性均优于及其他标志物的预