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建立基本医疗保障管理新模式思考 　　摘要:基本医疗保障管理非常重要。传统的管理只从资金这个侧面进行管理。新的管理模式应当从医疗实施单位开始,利用计算机这种现代化信息工具,在治疗效果和资金两个方面进行管理。用计算机收集资料,制定政策后,再用计算机进行监督和控制,以达到资金和效果的统一。 　　关键词:基本医疗保障;治疗效果;管理新模式 　　中图分类号:C913文献标识码:A 　　文章编号:1674-1145(2009)36-0119-02 　　 　　基本医疗保障是社会保障的一部分。从现在已经形成的体系看,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。基本医疗保障是国家以民为本的惠民政策之一。中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出,要“加快建设医疗保障体系,加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。最新统计显示,城镇职工基本医保参保人数为2亿,城镇居民基本医保参保人数为1.17亿,参加新农合人数为8.14亿人[1]。说明基本医疗保障已经成为惠及全民的德政工程。起着为全国人民防病、治病的作用。但是,在基本医疗保障的执行中,还要在管理模式上有所提高。 　　一、基本医疗保障管理中的问题 　　基本医疗保障首先要经过医疗服务单位,然后才能支出。所以关系到基本医疗保障机构、医疗服务单位和参保人三者的利益关系。由于利益关系,医疗服务单位和参保人中的一些人会受到利益的驱使,做出医保欺诈行为[2]。医疗保障机构实行定额付费又会损害医疗服务单位和参保人的利益。有人称之为三方博弈。表现在: 　　1.医疗服务单位为了增加自己的利益,过度服务,增加医疗保险负担。一方面,由于大部分医院是按医疗项目收费,在医疗保险“第三方付费”的机制下,加剧了信息不对称,“供方诱导需求”使医疗资源过度使用的现象相当严重,导致“看病贵”;另一方面,由于大医院在医疗设备和专业技术等方面有着绝对优势,医保定点制度客观上强化了这种垄断地位,加重了医疗资源分配的不合理,导致“看病贵”[2]。 　　2.参保人恶意配药。主要表现在:(1)超限量配药。一些医生及患者由于各种原因,常常超大剂量配药,有的超出常规剂量的几倍,有的甚至达到几十倍;(2)超范围配药。处方中药物的品种类型与疾病诊断完全不相符;(3)一日分几次或近期多次配药。为了使配药符合规定,有的患者在同一日多次配相同的药品,或隔几天配相同的药品;(4)借用或盗用医保卡配药。借用家人或亲戚朋友的医保卡就医配药[3]。 　　3.医疗保险机构为了防止保险费用超支和浪费,废除了医疗项目付费,而采用定额付费制度,即按普通病种和特殊病种分别制定定额付费和单病种付费两类标准。它的优点是可以激励医院和医务人员在诊疗疾病过程中重视成本,提高工作效率,控制住院时间,合理施治,防止医保统筹资金的超支和浪费。但是,实践也暴露出一些不容忽视的问题。对医疗保险机构来说,医疗保险基金大量沉淀(全国到2007年结余2000亿元),参保人没有真正得到实惠,存在制度缺陷;对定点医院来说,定额付费标准远远低于实际发生费用(只占实际发生费用的60%),超支由定点医院负担,使医院不堪其负,等于把医保风险转嫁给医院;对投保人来说,由于医院担心定额费用超支,对病人不是提前撵出院,就是不给做全面检查。于是医疗保险机构、定点医院、投保人之间矛盾增加,医疗保险机构埋怨定点医院没有把好“总闸门”,定点医院对医疗保险机构下达定额结算标准过低怨声不断,投保人对定点医院应有的服务减少意见颇多[4]。 　　二、基本医疗保障问题的分析 　　问题的关键是尺度标准不确定造成的。因为基本医疗保险关系到医疗保险机构、医疗服务单位和参保人三方利益,所以要有一个共同遵循的尺度标准。而现在有很多不确定的因素,才导致了不规范的现象发生。具体大约有以下几方面: 　　1.基本医疗保障的医疗方案不确定。其一是基本医疗不确定:现代医学对于疾病的治疗有多种方式,尤其对人体保健的医疗和用药方式更多,并且有些方式非常昂贵,虽然对人体健康有益,但是并不是治病救人所必需的,不应当纳入基本医疗保障的治疗范围内。所以才有医疗单位过度服务之说。其二是住院患者的客观依据不确定:比如化验、透视、电诊等检查出现什么结果时方可入院等。所以才造成有人多次入院。 　　2.没有建立个人连续的电子病历,控制手段不确定,致使参保人恶意配药的现象发生,而且不易查处。 　　3.基本医疗保障总体方案不确定。致使医保资金忽而不足、忽而结余。 　　三、建立基本医疗保障新模式 　　根据问题分析,基本医疗保障要建立一个既能